Lésions des ménisques

Anatomie et biomécanique

Ménisque externe (1), Ménisque interne (2), Cartilage (3), LCA (ligament croisé antérieur) (4), LCP (ligament croisé postérieur) (5), Fémur (6), Tibia (7).

Le genou englobe deux articulations distinctes : une articulation «portante» fémoro-tibial divisée en deux compartiments interne et externe avec au milieu les ligaments croisés. Cette articulation est dite « condylienne » à cause de sa forme et de son mode fonctionnement en charnière. L’autre articulation est la fémoro-patellaire qui sert de guide à l’appareil extenseur du genou et potentialise la force du muscle quadriceps situé à la face antérieure de la cuisse. Il s’agit d’une articulation trochléenne, la rotule étant ce qu’on appelle un os sésamoïde soit un os inclus dans le tendon du quadriceps.

L’appareil ligamentaire stabilise le genou et contrôle le mouvement articulaire; les ligaments croisés sont au centre de l’articulation et les ligaments latéraux en périphérie. A l’intérieur de l’articulation, les os sont recouverts de cartilage, tissu très lisse et souple qui favorise le glissement des surfaces articulaires l’une sur l’autre et en même temps amortit les impacts.

Les ménisques, constitués de fibro-cartilage, assurent la répartition de la charge et la stabilité dans le mouvement en s’adaptant aux changements du rayon de courbure du fémur. Leur rôle est stabilisateur, amortisseur et également lubrificateur des surfaces cartilagineuses. Le ménisque interne a un aspect en croissant alors que le ménisque externe, plus épais, a un aspect plutôt en disque.

Dépistage et Diagnostic

Un mouvement d’entorse du genou ou un simple relevé d’une position accroupie peuvent être à l’origine d’une déchirure du ménisque. Une enflure n’est pas toujours présente. Une lésion méniscale est suspectée quand:

• la douleur se situe précisément sur l’interligne articulaire entre le fémur et le tibia du côté interne ou externe (respectivement pour une lésion du ménisque interne ou externe)
• la douleur est présente non seulement à la palpation mais accentuée lors de mouvements en pivot ou dans les positions extrêmes de flexion ou d’extension du genou
• il existe une impossibilité de s’accroupir complètement ou des phénomènes de blocage

Un examen clinique minutieux combiné à la description de l’événement qui a amené l’apparition des symptômes suffit généralement à suspecter une lésion méniscale. Des tests cliniques spécifiques existent pour mettre en évidence les lésions du ménisque et sont reproductibles.

Le bilan radiologique est utile mais ne montre pas s’il existe ou non de lésion méniscale puisque les ménisques ne sont pas calcifiés et ne sont donc pas visibles sur les clichés standards. Un examen par résonance magnétique permet en revanche de diagnostiquer les lésions méniscales avec une fiabilité presque de 100% pour les lésions méniscales internes et de plus de 90% pour les lésions méniscales externes. Cet examen permet aussi de visualiser d’éventuelles lésions cartilagineuses ou ligamentaires et de donner ainsi une valeur pronostique à une intervention sur le ménisque.

Facteurs de risques

Chez les patients actifs et sportifs, certains sports sollicitant des mouvements en pivot (ski) ou pivot-contact (foot, basket) exposent davantage les pratiquants à des lésions ligamentaires ou méniscales. Certains facteurs de risque comme l’Hallux Limitus Fonctionnel (www.fhl.science) ont récemment été identifiés comme facteurs prédisposants. La condition physique, le sexe, l’âge et l’équilibre jouent également un rôle comme l’architecture osseuse des membres inférieurs qui est propre à chacun.

Dans les lésions dites dégénératives et associées à des dégâts cartilagineux, le surpoids joue un rôle important et les genoux en «parenthèses» prédisposent aux lésions du ménisque interne comme les raideurs de la hanche. Enfin, il faut noter qu’en cas d’instabilité du genou sur une ancienne lésion du ligament croisé antérieur, les lésions méniscales interne et externe secondaires sont fréquentes.

Traitements

Auto traitement et traitement conservateur

En cas de lésion méniscale symptomatique, les douleurs prennent progressivement un caractère invalidant ; il persiste un état irritatif du genou caractérisé souvent par un épanchement en cas d’effort ou des pseudo-blocages. Certains traitements ostéopathiques ou physiothérapiques peuvent apporter une amélioration durable et doivent être proposés en première intention en particulier dans le cas oû il existe des lésions d’usure du cartilage. En revanche, si une réparation chirurgicale est indiquée, le traitement d’épreuve ne devrait pas être poursuivi au-delà de 6 semaines car les résultats sont moins bons après en termes de cicatrisation.

Traitements chirugical

Le traitement chirurgical des lésions méniscales se pratique sous contrôle arthroscopique. L’arthroscope est un tube en forme de T relié à une caméra qui permet de voir l’intérieur du genou sur un écran d’ordinateur. L’articulation est irriguée sous pression et une canule aspire les débris articulaires.
L’inspection du genou est visuelle mais également palpatoire grâce aux instruments que l’on fait pénétrer dans l’articulation. Une fois la lésion méniscale mise en évidence, on décidera en fonction du type de lésion de la conduite à tenir: résection partielle du ménisque ou suture méniscale. La suture méniscale est réservée aux lésions périphériques du ménisque et se pratique généralement entièrement sous arthroscopie. De petites ancres sont placées à l’extérieur du genou et le ménisque est suturé à la paroi par un fil. Dans de rares cas (lésions kystiques), la suture est pratiquée par un abord direct du ménisque.

Nos méthodes préférées

Le traitement chirurgical de la lésion méniscale en cas de résection doit être aussi économique que possible. On sait en effet qu’avant l’arthroscopie, les méniscectomies subtotales pratiquées en ouvrant le genou provoquaient de l’arthrose à long terme dans 100% des cas!

Il faut tout faire pour réparer les déchirures méniscales et nous avons aujourd’hui toutes sortes d’instruments à disposition pour le faire. Le plus souvent, nous employons de petites ancres résorbables que l’on dépose tels de petits harpons dans la capsule articulaire en arrière du ménisque déchiré. Les ancres sont reliées entre elles par un fil qui est noué sous tension dans l’articulation. La cicatrisation des lésions méniscales après suture est obtenue dans la plupart des cas si la lésion se trouve en zone vascularisée.
En cas de lésion non traumatique mais dégénérative du ménisque interne, l’IRM aide à monitorer la prise en charge: si le ménisque est largement déchiré et que les lésions du cartilage sont modestes, une intervention mixte associant résection méniscale et suture est de bon pronostic. A l’inverse, si les lésions du cartilage sont extensives avec exposition de l’os sous-chondral et que le ménisque est déjà subluxé à la périphérie, les résultats d’une résection méniscale arthroscopique sont aléatoires et il convient d’attendre un peu avant de proposer l’opération.

Préparation à la chirurgie

Participation de votre médecin de famille
L’opération est réalisée en anesthésie générale ou sous rachi-anesthésie. Une fois que l'indication à une chirurgie a été posée, votre médecin organisera les examens qu’il juge nécessaires pour une intervention simple sans risque de saignement important et habituellement de courte durée.

Vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf avec des informations concernant:

La consultation de pré-anesthésie
Avant la chirurgie, vous serez vu par un de nos médecins anesthésistes qui vous questionnera au sujet de vos antécédents médicaux et procédera à un examen clinique. Vous pourrez alors discuter des différentes méthodes disponibles et choisir la plus adaptée à votre cas situation (anesthésie générale, rachianesthésie). On vous précisera également comment et à quelle moment vous devez venir en clinique le jour de l’opération.

Chirurgie

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie... nous nous occuperons du reste

Contrôle de la douleur après l’opération
Nous accordons une grande impostance à votre confort durant le séjour et les jours qui suivenet votre opération. La stratégie anesthésique sera spécifiquement conçue en fonction de votre état de santé, de vos souhaits et du type d'intervention chirurgicale, pour vous garantir l'absence de douleur au réveil et pendant la rééducation. Repos au lit et glace seront de bons alliés pendant les premiers jours. Notre équipe évaluera soigneusement votre confort et adaptera le traitement en conséquence.

Récupération

Habituellement, il est possible de se lever le jour même en charge complète sans cannes et de faire quelques pas. Après une nuit en séjour hospitalier, un traitement de physiothérapie vous permettra de récupérer les possibilités de marche sans cannes en appui complet et d’apprendre un certain nombre d’exercices utiles, à pratiquer à domicile.

Les mêmes précautions seront prises en cas de résection ou de suture méniscale. Une différence existe dans la récupération de la mobilité du genou où durant les 6 premières semaines on ne forcera pas le genou au-delà de 90° de flexion en cas de suture méniscale.

Le retour à domicile s’effectue généralement le lendemain de l’intervention voire le surlendemain en cas d’épanchement ou de douleurs résiduelles importantes. L’application locale de glace 4 à 5 fois par jour durant 15 minutes est recommandée. Les exercices de renforcement musculaire en particulier du muscle quadriceps doivent être pratiqués régulièrement et la marche doit être entraînée en gardant le genou tendu à l’attaque du talon et en déroulant correctement le pas.

Un contrôle chez votre chirurgien est prévu après une semaine pour ablation des fils et évaluation clinique.

Risques possibles

L’infection
L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%). Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont: l’antibiothérapie systématique pré- et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé.
En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au décours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Redéchirure du ménisque
En cas de résection méniscale, celle-ci est pratiquée de la manière la plus économique en raison du rôle protecteur pour l’articulation que joue le ménisque. La partie restante peut à son tour présenter une nouvelle lésion responsable de symptômes et nécessiter le cas échéant une réintervention.
En cas de suture méniscale, la cicatrisation peut être incomplète. Une nouvelle déchirure peut alors survenir et nécessiter le cas échéant une réintervention sous forme d’une nouvelle suture ou d’une résection méniscale.

Arthrose secondaire
En cas de résection méniscale dans un contexte de lésions cartilagineuses, une arthrose peut survenir dans un délai plus ou moins prévisible qui dépend de plusieurs paramètres (morphologie, lésions associées, poids, âge, etc…).

Questions fréquentes

Quelle est la durée de l'opération?
La durée de cette opération peut varier de 20 à 60 minutes sans que son déroulement pose un problème particulier, car elle dépend des gestes associés. Habituellement, elle dure moins d’une heure, mais il faut compter en plus le temps de la préparation

Pronostic en cas de résection
En cas de lésion isolée sans atteinte cartilagineuse sur un genou stable, le pronostic est bon. Si le ménisque est largement déchiré et que les lésions du cartilage sont modestes, le pronostic après une résection méniscale arthroscopique reste relativement bon. Si la lésion du ménisque est associée à des lésions extensives du cartilage, le pronostic est réservé et l’évolution vers l’arthrose probable.

Pronostic en cas de suture
De nombreuses études montrent des taux de succès de sutures méniscales entre 80% et 90%. Le succès dépend de la localisation, du type de la déchirure et du caractère aigu ou non de la lésion Les meilleurs résultats sont obtenus chez des patients jeunes avec des déchirures périphériques récentes. Si le LCA est déchiré, le genou doit être stabilisé en même temps que la suture du ménisque est effectuée. Le pronostic de cicatrisation est excellent dans la plupart des cas.

Quelles sont les contre-indications?
Hormis chez des patients trop fragiles pour supporter une chirurgie, ou chez des patients incapables de marcher en raison d’atteintes graves du système neuromusculaire des membres inférieurs, il n’y a pas vraiment de contre- indication à cette chirurgie.

Que dois-je faire si le genou enfle?
Votre genou peut rester enflé après l’opération. Ceci est en partie lié à l’instillation d’eau durant l’arthroscopie. Cette tuméfaction persistera quelques jours. Vous pouvez la réduire en prenant des médicaments anti-inflammatoires, en appliquant des cold packs (glace) sur votre genou et en restant tranquille. Toutefois, si le genou présente des signes suspects d’infection, nous vous conseillons de reprendre contact avec votre chirurgien dans les plus brefs délais.

Quand puis-je conduire?
Si vous possédez une voiture automatique et que l’on vous a opéré le genou gauche, vous pouvez reprendre le volant. S’il s’agit du genou droit, il est préférable de s’abstenir de conduire pendant 2 à 5 semaines, selon le traitement prodigué.

quand dois-je revoir mon chirurgien?
Un premier rendez-vous vous sera proposé 8-10 jours après l’opération pour enlever les fils de suture et s’assurer de l’absence de complications.

quand puis-je reprendre le sport?
La reprise du sport nécessite la guérison complète du ménisque, soit 6 semaines après une résection et 3 mois après une suture.

Faut-il une transfusion?
Le recours à la transfusion sanguine est exceptionnel pour toute chirurgie arthroscopique. En effet, la technique génère peu de saignements ; les saignements occasionnés sont rapidement et facilement identifiables et traités par électrocoagulation.