Lésions des ligaments

Signes & symptômes

Une déchirure du ligament croisé antérieur survient principalement en pratique sportive dans les activités telles que le football, le ski, le basket-ball. La lésion survient principalement lors d’un changement brusque de direction ou à la réception d’un saut lors d’un déséquilibre.

Les symptômes qui accompagnent une déchirure du croisé antérieur sont: un craquement perceptible dans le genou au moment du traumatisme, un genou qui lâche, l’obligation d’interrompre l’activité en raison des douleurs, l’impossibilité de plier ou d’étendre complètement le genou. Dans les heures qui suivent, une enflure du genou apparaît fréquemment signant un saignement à l’intérieur de l’articulation.

Mécanisme de la déchirure

Les lésions ligamentaires du genou impliquant le LCA représentent entre 100'000 et 200'000 cas par année aux USA selon une étude récente publiée en 2020 par l’université d’Harvard. 75% des entorses surviennent lors de traumatismes sans contact dans des activités sportives sollicitant des mouvements en pivot comme les sports de balle, de glisse, de combat ou la gymnastique. L’entorse survient lors d’une décélération brutale associée à un changement de direction qui déséquilibre le genou ou à la réception d’un saut suivie par un lâchage du genou en valgus. Ce mouvement brutal est dû à une bascule du pied en pronation qui entraîne le genou dans une spirale infernale en valgus-rotation tibiale interne, « le medial collapse » du genou.

D’autres mécanismes existent, notamment les chocs directs, mais ils sont beaucoup moins fréquents. Les lésions associées, surtout méniscales, sont présentes une fois sur deux et sont traitées simultanément en cas d’intervention.

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Facteurs de risques

Les facteurs de risques sont multiples et parfois peu connus :

• L’hallux limitus fonctionnel (en savoir plus ) induit une translation brutale en pronation en fin de phase d’appui qui entraine le genou dans un mouvement en rotation à l’origine d’un stress majeur sur le LCA
• L’activité exercée comme les sports de balle par exemple où les changements brusques de direction sont fréquents ; le ligament est plus exposé aux traumatismes. A ski, le pied et la cheville sont immobilisés et le genou doit assumer un surplus de contraintes en particulier le ligament croisé antérieur.
• Le manque de condition physique et la fatigue musculaire prédisposent aux entorses. Un mouvement imprévisible en fin de partie ou en fin de journée peut avoir des conséquences plus importantes pour le genou.
• Le manque d’équilibre et de coordination : lors de la marche en terrain inégal par exemple, une instabilité de la cheville et du pied induisent des mécanismes de compensation qui exposent le genou aux lésions ligamentaires.
• La constitution anatomique propre à chacun peut prédisposer aux lésions du croisé antérieur comme des jambes en forme de «parenthèses», une cambrure lombaire excessive, etc...

Statistiquement, l’incidence de lésion du ligament croisé antérieur est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

Depistage & Diagnostic

L’examen clinique suffit dans la presque totalité des cas à poser le diagnostic d’une lésion du ligament croisé antérieur. Cet examen est rendu parfois difficile en urgence en raison de la douleur et de la crispation de la musculature autour du genou. La présence de sang dans l’articulation après une entorse du genou est synonyme de déchirure du ligament croisé antérieur dans plus de 70% des cas.

Deux manœuvres cliniques sont spécifiques pour diagnostiquer une lésion du ligament croisé antérieur: le tiroir antérieur à 20° de flexion appelé Lachman test, la manœuvre du ressaut tibial en avant du fémur appelée pivot shift ou Losee test.

L’examen radiologique du genou est en règle générale normal. L’examen par résonance magnétique démontre la lésion du ligament croisé antérieur et permet aussi de faire le diagnostic des lésions associées en particulier des ménisques ou de lésions ostéo-cartilagineuses. Ces lésions sont présentes dans plus de la moitié des cas de déchirures du ligament croisé antérieur.

Traitements

Auto traitement

Si vous avez présenté une entorse grave du genou avec les symptômes décrits ci-dessus, il convient de faire le point de la situation avec un chirurgien orthopédiste avant de reprendre vos activités sportives. En présence de phénomènes d’instabilité, on observe parfois des lésions méniscales secondaires et une usure précoce du cartilage articulaire. Les épisodes répétés d’instabilité constituent généralement une indication à la reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur.

Traitement médical

Une lésion du ligament croisé antérieur peut entraîner un épanchement sanguin important dans le genou et mettre ainsi l’articulation sous tension ; dans ce cas une ponction évacuatrice précoce est recommandée. Localement, il faut agir sur l’inflammation et les douleurs en ménageant le genou par une mise en charge adaptée à la douleur (cannes anglaises) et appliquer de la glace 5 à 6 fois par jour pour soulager les douleurs. Si la lésion du LCA est isolée, il n’est pas nécessaire d’immobiliser le genou dans une attelle.

Il convient de ne pas laisser le patient livré à lui-même et il faut proposer rapidement une physiothérapie dans le but d’éviter une atrophie de la musculature et une perte de contrôle de l’articulation du genou. La physiothérapie comprend un traitement local par des massages-drainages, des exercices de stabilisation active du genou et de renforcement musculaire ainsi que la rééducation à la marche.

Traitement chirurgical

La réparation d’un ligament croisé par suture ou refixation osseuse n’est malheureusement possible que dans un très faible pourcentage de cas. Le plus souvent la lésion siège en plein cœur du ligament et une suture simple ne suffit pas à garantir la stabilité du genou. Une reconstruction ligamentatire est dès lors nécessaire et plusieurs techniques existent avec des greffons ou des modes de fixation différents propres à chaque chirurgien. Le pronostic après traitement chirurgicale est généralement bon.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’instabilité du genou (dérobements répétés, douleurs lors de prises d’appui,…) et en fonction du type d’activités que le patient souhaite pouvoir poursuivre après sa déchirure ligamentaire. La chirurgie intervient généralement dans les semaines qui suivent le traumatisme une fois que le genou est de nouveau sous contrôle, que le patient a récupéré sa mobilité et que la marche est possible sans boiterie. Le traitement chirurgical peut être parfois nécessaire en urgence ou en urgence différée en cas de lésion grave multi-ligamentaire ou de fracture. Ces indications sont rares.

Le principe de la plastie chirurgicale du LCA consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur par un greffon tendineux (auto- ou allo-greffe) qui reproduit fidèlement la tension et la position naturelle du ligament croisé antérieur. L’opération est réalisée sous contrôle arthroscopique pour permettre le placement adéquat du néo-ligament.

Notre méthode préférée

Le ligament croisé antérieur est reconstruit sous contrôle arthroscopique par un greffon autologue de demi-tendineux (un seul tendon). Ce tendon est prélevé à l’aide d’un stripper et permet de réaliser une plastie ligamentaire à 4 faisceaux dont la solidité initiale est supérieure à celle du ligament croisé antérieur originel. Le transplant est fixé au fémur au moyen de deux clous transfixiants résorbables. Au tibia, les fils de traction sont lacés autour d’une petite vis piton en acier. Cette vis ne gêne habituellement pas mais peut, le cas échéant, être enlevée en anesthésie locale. Cette technique est pratiquée depuis de nombreuses années avec succès et des études récentes soulignent les bons résultats qu’elle apporte (David P Trofa, Am J Sports Med 2020). Le point crucial est le bon positionnement du greffon. Cette technique entraîne moins de complications sur l’appareil extenseur que la prise d’un greffon tendineux rotulien et a également des avantages cosmétiques.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Participation de votre médecin de famille
Une fois que l'indication à une chirurgie a été posée, votre médecin peut en fonction des besoins organiser les examens nécessaires pour compléter l'évaluation préopératoire de l'anesthésiste.

Une lettre de convocation de la Clinique vous parviendra avec des informations concernant:

Consultation de pré anesthésie
Avant la chirurgie, vous serez vu par un de nos médecins anesthésistes qui vous questionnera au sujet de vos antécédents médicaux, avant de procéder à un examen clinique. Vous pourrez alors discuter des différentes méthodes disponibles et choisir la plus adaptée pour votre cas spécifique (anesthésie générale, rachianesthésie, blocs tronculaires, anesthésie combinée).

Chirurgie

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

Contrôle de la douleur après l’opération
La stratégie anesthésique sera spécifiquement conçue en fonction de votre état de santé, de vos souhaits et du type d'intervention chirurgicale, dans le but de vous garantir l'absence de douleur au réveil et pendant la rééducation. Les solutions sont multiples et efficaces.

Récupération

La réhabilitation après une plastie du ligament croisé antérieur est proposée en tenant compte des principes biologiques de cicatrisation du transplant tendineux et de la guérison des lésions associées. La rééducation à la marche débute le jour même de l’opération, d’abord en appui partiel (moitié du poids du corps) puis graduelllement en charge complète. La marge de progression de chacun est personnelle et doit être respectée dans la mesure du possible. Le programme est schématiquement divisé en trois phases avant la reprise de l’entraînement.

Phase 1: 1ère et 2ème semaines:
Récupérer un genou calme et indolore, maintenir la trophicité musculaire de la cuisse et la condition physique, récupérer le contrôle actif du genou, contrôler l’équilibre par une bonne sensation d’appui au sol, contrôler la stabilité du bassin et récupérer une démarche harmonieuse, planifier la progression et fixer les objectifs à atteindre.

Phase 2: 3, 4 et 5ème semaines:
Récupérer une démarche sans boiterie en appui complet, retrouver la mobilité du genou, en particulier l’extension complète active. Améliorer le contrôle actif du genou en situation de déséquilibre, recommencer le vélo, le step et pratiquer certaines activités en piscine.

Phase 3: de la 6ème à la 12ème semaine:
Sécuriser les appuis et entraîner les déplacements, renforcer la musculature en école de saut, fluidifier la gestuelle, entraîner la coordination, symétriser et synchroniser la marche et la course, récupérer la mobilité complète

Il faut tenir compte de la réaction du genou (douleur ou enflure) dans la marge de progression, éviter l’inflammation et les à-coups et viser une progression régulière.

Durant le séjour en clinique

Le jour de l’intervention dès la salle de réveil:
Sentir la contraction des muscles du mollet et de la cuisse, exercer des mouvements circulaires avec la cheville et mobiliser la hanche et le genou en dessous du seuil de la douleur.

1er jour postopératoire:
Poursuite de la médication anti-douleur et des perfusions, ablation du drain, application de glace régulière, récupération du contrôle actif des membres inférieurs, mobilisation active et passive du genou, début de la rééducation à la marche, exercices de renforcement musculaire en co-contractions.

2ème jour postopératoire:
Ablation de la perfusion, poursuite de l’application de glace et de la mobilisation active et passive du genou, rééducation à la marche, mobilisation de la rotule et massage-drainage. Première douche possible.

3ème jour postopératoire:
Poursuite des différents traitements entrepris en insistant sur la récupération de l’indépendance à la marche, également dans les escaliers, et l’apprentissage des différents exercices à faire à la maison, rééducation à la marche visant à récupérer le meilleur contrôle actif du genou possible et une bonne sensation d’équilibre lors du contact au sol, intensification des exercices de renforcement musculaire.

Retour à domicile
Pour préparer au mieux votre retour, il convient d’être en possession de différents certificats, ordonnances et informations en font partie : la médication anti-inflammatoire, anti-douleur et anti-thrombotique. Une ordonnance de physiothérapie (les séances devant être prises au rythme de 2 à 3 fois par semaine), un rendez-vous chez votre chirurgien pour réfection du pansement et pour ablation des fils et contrôle clinique, le programme détaillé de votre réhabilitation.

A domicile, les exercices doivent être pratiqués au minimum deux fois par jour dans le cadre d’une séance qui dure approximativement une heure et dans laquelle tous les exercices sont groupés. Il est important de tenir compte de la récupération. L’intensité des exercices doit être adaptée à l’enflure du genou et aux douleurs. Il est impératif de marcher au moins deux fois une ½ heure par jour avec les cannes en évitant de boiter.

Risques possibles

L’infection
L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%). Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont: l’antibiothérapie systématique pré- et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé.

En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au décours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Thrombose veineuse et embolie pulmonaire
La thrombose veineuse est caractérisée par l’occlusion d’une veine par un caillot (thrombus) qui va empêcher le retour du sang par le cœur. Si le caillot migre, il peut obstruer à son tour les vaisseaux pulmonaires synonyme d’embolie pulmonaire. Pour minimiser ces risques, le garrot n’est pas utilisé durant votre intervention, une prévention par injections sous-cutanées d’héparine à bas poids moléculaire est utilisée et la rééducation à la marche intervient le plus tôt possible.

Une prophylaxie anti-thrombo-embolique sera prescrite pendant 5 à 10 jours à dater de votre intervention sous forme d’une injection par jour sous-cutanée de Clexane 40 mg ou de comprimés de Xarelto 10 mg.

Si vous présentez des douleurs au mollet ou un aspect tendu de celui-ci durant la phase postopératoire à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Lésions nerveuses
Il est possible en postopératoire que vous constatiez une diminution de la sensibilité sur le versant externe du tibia proximal en relation avec un étirement d’une branche nerveuse superficielle. L’incision est en effet pratiquée au voisinage d’une branche sensitive qui peut être étirée au moment de l’intervention. Habituellement, la sensibilité revient après plusieurs semaines.

Saignements
En règle générale, l’intervention n’occasionne pas de saignement important car la voie d’abord est très petite et l’intervention réalisée par arthroscopie. En cas d’épanchement articulaire significatif, une ponction évacuatrice est parfois nécessaire.

Limitation fonctionnelle:
Dans un petit pourcentage de cas, le genou ne récupère pas toute son amplitude articulaire. Cela peut être dû à une sidération musculaire, à l’apparition de tissu cicatriciel ou d’adhérences dans le genou. Le placement adéquat du greffon et une rééducation personnalisée et performante limite ce risque mais on ne trouve pas toujours d’explication. Le traitement de ces retards de récupération est aujourd’hui mieux codifié.

Instabilité résiduelle
Selon la morphologie des membres inférieurs ou les lésions associées, une reconstruction ligamentaire du LCA peut être complétée par d’autres gestes chirurgicaux. Il convient ensuite d’adapter le programme pour prévenir la récurrence de l’instabilité.

Questions fréquentes

Quelle cicatrice je vais avoir?
3 incisions sont nécessaires pour l’arthroscopie, une incision de 3cm pour le prélèvement du greffon et son placement à l’intérieur du genou.

Quels sports pourrai-je pratiquer après mon intervention?
La reprise sportive s’effectue par étapes: elle débute par la reprise du vélo, du ski de fond et du nordic walking après 6 semaines. Deux mois et demi après l’intervention, un programme d’entraînement spécifique peut déjà être proposé selon le sport pratiqué. Le retour à la compétition s’effectue entre le 4ème et le 6ème mois postopératoire selon le sport et la condition physique du patient.

Combien de temps devrai-je porter une attelle?
En cas de lésion isolée du ligament croisé antérieur une attelle n’est généralement pas nécessaire.

Combien de temps devrai-je utiliser des cannes anglaises?
Le port des cannes anglaises est nécessaire jusqu’à récupération de l'extension complète du genou et d’une démarche symétrique sans boiterie. La démarche doit être harmonieuse au moment où on lâche les cannes anglaises et il ne faut en aucun cas passer au port d’une seule canne anglaise.

Combien de temps met le processus de guérison pour intégrer le nouveau ligament?
L’intégration de la greffe tendineuse dans les tunnels osseux prend environ 4 semaines. A ce moment-là, le point de faiblesse ne se situe plus à la jonction tendon-os mais au milieu de la greffe elle-même. La réhabilitation tient compte de ces paramètres biologiques de cicatrisation et de guérison et il convient de respecter les étapes.

Quand pourrai-je prendre une douche?
Les pansements appliqués sont des pansements plastifiés imperméables qui vous permettent de prendre une douche dès votre retour à la maison.

Quand pourrai-je conduire?
S’il s’agit du genou gauche, vous pourrez immédiatement conduire une voiture automatique et après 3 semaines conduire une voiture normale.

S’il s’agit du genou droit, il convient de respecter un délai d’un mois jusqu’à être en mesure de pouvoir «planter» sur les freins si nécessaire sans se poser de question.