Hallux limitus fonctionnel

Signes & symptômes

Déformation:
Localement sur le gros orteil on observe fréquemment une hyperkératose ou cor sur le bord interne de la phalange distale du gros orteil et sur le bord interne de la base de la tête du 1er métatarsien. Ces cors traduisent un syndrome d’hyperpression et de friction locale lié aux transferts de charges. On observe fréquemment en association une transformation en griffe du 2ème orteil et parfois une hyper-extension de l’inter-phalangienne du gros orteil.

Localement, les symptômes peuvent être liés aux hyper-appuis mais peuvent se présenter également sous la forme d’une tension douloureuse sous la plante du pied localisée sur le trajet tendineux du long fléchisseur de l’hallux, de douleurs sous la 1ère tête métatarsienne correspondant à une tendance à la subluxation des sésamoïdes, de douleurs à la partie postérieure de l’arrière-pied en regard du conflit tendineux sous la poulie rétro-talienne.

Des symptômes peuvent également être présents à distance sous forme d’un syndrome rotulien, une tendinite de la patte d’oie ou un syndrome de la bandelette ilio-tibiale, d’une contracture douloureuse du pyramidal ou d’un déséquilibre lombo-pelvien.

Qu'est-ce que c'est?

L’Hallux Limitus Fonctionnel ou Hallux Rigidus Fonctionnel se définit à la marche par l’impossibilité d’extension de la MTP1 (métatarso-phalangienne) lors du déroulement du pas. En phase propulsive quand la cheville se place en position de flexion dorsale, la MTP1 reste raide et ne peut pas se placer en flexion dorsale. Cette condition biomécanique est la conséquence d’un blocage (effet ténodèse) du tendon du long fléchisseur de l’hallux au niveau de l’arrière-pied qui l’empêche de coulisser librement.

Sur le plan biomécanique, cette dysfonction a d’importantes répercussions en particulier sur la stabilité du pied.

L’Hallux Limitus Fonctionnel ou Hallux Rigidus Fonctionnel est une condition relativement fréquente mais peu connue car peu symptomatique localement et difficile à diagnostiquer. Les tests permettant de mettre en évidence le blocage du coulissement tendineux du flexor hallucis longus sont en effet peu connus de même que les tests d’évaluation de la mobilité de l’articulation sous-talienne.

Les désordres sur le plan fonctionnel qu’entraîne l’hallux rigidus fonctionnel ne se limitent pas au pied mais se répercutent au genou, à la hanche et à la région lombo-pelvienne. La perturbation du déroulement normal du pas entraîne des surcharges articulaires et des mécanismes de compensation à distance.

Facteurs de risques

La présence d’Hallux Limitus Fonctionnel ou Hallux Rigidus Fonctionnel est liée principalement à une hypertrophie de la musculature ou à une jonction musculo-tendineuse très distale du long fléchisseur de l’hallux ou à un état inflammatoire de type téno-synovite. Plus rarement, on observe des nodules tendineux ou une instabilité de l’articulation sous-talienne.

L’histoire médicale des patients révèle fréquemment des entorses de chevilles à répétition, une immobilisation de la cheville pour une fracture de jambe ou une autre affection du membre inférieur, une tendance à marcher sur la pointe des pieds pendant l’enfance, la pratique de la danse classique ou du patinage artistique, des déformations de l’avant-pied dans la famille.

Depistage & Diagnostic

L’Hallux Limitus Fonctionnel ou Hallux Rigidus Fonctionnel peut être diagnostiqué à l’examen clinique par un test spécifique appelé « flexor hallucis longus stretch test ». Lors d’un bilan podologique, l’image de l’empreinte est pathognomonique. Enfin, l’analyse de la marche sur tapis roulant permet d’observer l’impossibilité de dorsi-flexion de l’articulation MTP1 en flexion dorsale de la cheville.

Le flexor hallucis longus stretch test se réalise en 3 phases : dans un premier temps le patient couché sur le dos place sa cheville en position de flexion plantaire et on s’assure de la libre mobilité de l’articulation MTP1. Dans un 2ème temps, on place la cheville en flexion dorsale maximale par un appui sous la plante du pied au niveau des métatarsiens et dans un 3ème temps on tente d’exercer une flexion dorsale sur l’articulation MTP du 1er rayon en poussant l’orteil en arrière. Si l’on parvient à pousser l’orteil en arrière, le test est négatif. Si en revanche, on est dans l’impossibilité de pousser l’orteil en arrière, le test est positif et démontre un effet de blocage tendineux au niveau de l’arrière-pied.

L’empreinte podologique dynamique lors d’un examen de la marche ou de la course révèle une absence d’appui sous la tête du 1er métatarsien et un hyper-appui sous la pulpe du gros orteil. Le bilan podologique statique sur un pied montre un déplacement de la projection du centre de gravité en arrière et sur l’extérieur du pied.

Traitements

Auto traitement

Certains exercices d’étirements sont utiles pour faire mieux coulisser le tendon du long fléchisseur de l’hallux une fois que l’articulation sous-talienne a été libérée par manipulations. Il est en revanche difficile de faire les manipulations articulaires soi-même.

Un traitement de physiothérapie ou d’ostéopathie ou les deux en association est nécessaire dans un premier temps.

Traitements médicaux

Le traitement a pour principe de libérer l’effet corde (ou ténodèse) du tendon du long fléchisseur du gros orteil au niveau de son passage sous la poulie rétro-talienne. Cette libération peut être obtenue par un traitement orthopédique en manipulant l’articulation sous-talienne. Une manoeuvre spécifique a été décrite pour libérer le blocage tendineux que nous avons appelée la manœuvre du « cordon de l’aspirateur » par analogie au cordon de l’aspirateur qui faisant un coude se coince sous un pied de table et reste bloqué à cet endroit malgré toute la traction qu’on pourrait exercer sur lui. Pour libérer le tendon, comme pour libérer le cordon de l’aspirateur, il convient de changer l’axe de traction. Au niveau du pied, on procède par traction dans l’axe du calcanéum en exerçant des mouvements de décoaptation interne et externe et on parvient graduellement à libérer l’articulation sous-talienne. Se faisant, le tendon se trouve dégagé et le stretch test devient négatif. On peut ensuite entraîner le coulissement tendineux en faisant des exercices de stretching spécifiques à cet effet. Le traitement orthopédique basé sur cette manœuvre et la répétition des exercices d’étirements sur une durée suffisante donne généralement de bons résultats.

En cas d’échec, un traitement chirurgical est appliqué sous forme d’une libération chirurgicale de la poulie rétro-talienne du long fléchisseur de l’hallux. Au début de notre expérience, cette technique était pratiquée à ciel ouvert par une incision de 3cm en région rétro-malléolaire interne. Maintenant, on la pratique par endoscopie en utilisant deux petites incisions situées de part et d’autre du tendon d’Achille. Après une arthroscopie de l’articulation sous-talienne, on repère la poulie rétro-talienne du long fléchisseur de l’hallux et on l’incise au contact du talus. On s’assure ensuite du libre coulissement tendineux et de la récupération fonctionnelle de la mobilité de la sous-talienne puis on ferme les deux orifices arthroscopiques par un point de suture.

Nos méthodes préférées

Dans un premier temps les patients sont adressés en physiothérapie où leur est proposé un traitement protocolé avec mobilisation de l’arrière-pied, exercices de stretching et précautions utiles dans la vie de tous les jours. Dans certains cas, ce traitement peut être complété par la prescription d’un support plantaire en fonction des activités sportives pratiquées.

En cas d’échec de ces mesures, un traitement chirurgical par endoscopie est proposé. L’arthroscope est introduit par une voie postéro-externe située sur le versant externe du tendon d’Achille. Par cette voie on peut observer l’articulation sous-talienne, individualiser la poulie rétro-talienne du long fléchisseur de l’hallux. Par une voie d’abord située sur le versant interne du tendon d’Achille on introduit des instruments qui serviront à inciser la poulie au contact du talus jusqu’à l’obtention d’un parfait coulissement tendineux et la récupération d’une libre mobilité de l’articulation sous-talienne. Après un contrôle final de l’hémostase, les incisions arthroscopiques sont suturées par un point à la peau.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Participation de votre médecin de famille
Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous. Une fois que l'indication à une chirurgie a été posée, votre médecin organisera les examens nécessaires pour completer l'évaluation préopératoire de l'anesthésiste.

Vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf avec des informations concernant:

Consultation de pré anesthésie
Avant la chirurgie, vous serez vu par un de nos médecins anesthésistes qui vous questionnera au sujet de vos antécédents médicaux, avant de procéder à un examen clinique. Vous pourrez alors discuter des différentes méthodes disponibles et choisir la plus adaptée pour votre cas spécifique (anesthésie générale, anesthésie péridurale, rachianesthésie, anesthésie veineuse régionale, blocs tronculaires, anesthésie combinée)

- Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf, ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention.

Chirurgie

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

Contrôle de la douleur après l’opération
LA DOULEUR APRES L'OPERATION N'EST PAS ADMISSIBLE POUR NOUS.
La nuit précédent votre chirurgie ainsi que dans l'heure avant votre anesthésie, vous recevrez une prémédication (vous recevrez un comprimé qui vous aidera à vous détendre). La stratégie anesthésique sera spécifiquement conçue en fonction de votre état de santé, de vos souhaits et du type d'intervention chirurgicale, dans le but de vous garantir l'absence de douleur au réveil et pendant la rééducation.

Repos au lit et de la glace seront de bons alliés pendant les premiers jours. Notre équipe évaluera soigneusement la présence et l'intensité de la douleur avec vous 24Hrs/24hrs et adaptera le traitement en conséquence.

Récupération

Dès le lendemain de l’intervention, le patient est à même de pouvoir marcher sans cannes et sans contention. La marche s’effectue d’abord à petits pas puis normalement après quelques jours. Un programme de physiothérapie est prescrit pour récupérer un libre coulissement tendineux et rééquilibrer l’ensemble du membre inférieur en corrigeant les mécanismes de compensation.

Risques possibles

L’infection
L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%). Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont : l’antibiothérapie systématique pré- et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé.

En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au décours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Saignements
Le risque de saignement existe mais est relativement faible dans le cas présent compte tenu qu’il s’agit d’une approche arthroscopique.

Instabilité de la sous-talienne
L’articulation sous-talienne est composée d’une partie antérieure et d’une partie postérieure séparée par le sinus du tarse. Si les ligaments situés dans cet espace sont intacts, le risque d’instabilité est faible. En revanche, si le ligament est déchiré et qu’il existe une hyperlaxité constitutionnelle, la ténolyse endoscopique du FHL peut engendrer dans certains cas une laxité supplémentaire de la sous-talienne.

Questions fréquentes

Combien de temps dure l’opération?
Environ 30 minutes.

A quel moment devra-t-on enlever les fils?
Entre 8 et 10 jours.

Quand pourrai-je marcher en appui complet?
Immédiatement après l’intervention