Hernie discale lombaire

Anatomie

La colonne vertébrale constitue la structure centrale du dos, reliant la tête et la partie supérieure de notre corps au bassin et aux membres inférieurs. Elle est formée d’un empilement de vertèbres 7 cervicales (1), 12 dorsales (2), 5 lombaires (3) et le sacrum (4) entre lesquelles on trouve des disques (7), sortes d’amortisseurs. La colonne vertébrale abrite un tunnel, le canal rachidien (6), dans lequel passe les structures nerveuses (5) faisant communiquer notre corps avec le cerveau. Les muscles, les tendons et les ligaments rattachés à la colonne vertébrale agissent comme les haubans d’un mât de bateau, nous permettant ainsi de nous tenir debout et de mobiliser notre dos.

La colonne lombaire est la partie basse de notre dos et comprend 5 vertèbres (lombaires). Ces vertèbres sont constituées à l’avant, d’un corps vertébral et à l’arrière d’un arc vertébral qui entoure le canal rachidien et les structures nerveuses. Des fenêtres latérales (trous de conjugaison) permettent aux nerfs de sortir du canal rachidien pour aller innerver nos jambes.

Les disques sont placés entre les corps vertébraux et fonctionnent comme une sorte d’amortisseur entre les vertèbres. Ils sont formés d’un anneau fibreux élastique et très résistant, au centre duquel on trouve une boule de matériel gélatineux (noyau pulpeux). C’est grâce à l’élasticité de l’anneau que le noyau peut se déformer en fonction des contraintes auquel il est soumis (mouvements du corps, charge axiale ou verticale, résistance contre effort). Le disque et les 2 vertèbres sus et sous-jacentes forment une unité fonctionnelle que l’on appelle le segment vertébral.

Les vertèbres bougent les unes sur les autres au niveau du disque en avant et au niveau de 2 articulations (facettes articulaires) en arrière. De faibles mouvements, de l’ordre de 3 à 5° par segment, sont possibles dans toutes les directions (flexion-extension, flexion latérale des 2 côtés, rotation à droite et à gauche). En prenant en considération toute la colonne lombaire, les mouvements sont donc de l’ordre de 15 à 20° dans chaque direction, selon l’âge et la flexibilité du patient même. La majeure partie de la mobilité que l’on croit avoir lieu au niveau de notre dos se fait en réalité au niveau de nos hanches.

Signes & symptômes

Typiquement, le patient se plaindra de douleurs vives dans une jambe (sciatique) et parfois dans le bas du dos. Lors de compression nerveuse importante, la sciatique peut être associée à une sensation de fourmillements, à une diminution de la sensibilité, voire à une faiblesse dans la même jambe (déficits neurologiques).

La douleur est habituellement plus importante en position assise ou debout, diminuée en position couchée, les jambes légèrement pliées.

Dans de très rares cas le patient pourra présenter une incontinence (surtout pertes des urines). Ceci représente une urgence chirurgicale et le malade devra consulter immédiatement.

Qu'est-ce que c'est?

Une lésion de l’anneau discal (déchirure) peut générer un bombement du disque (protrusion discale), voire, dans les cas graves, la sortie d’un fragment de disque à l’intérieur du tunnel des nerfs (hernie discale).

Selon le volume de la hernie, il peut y avoir compression des éléments nerveux passant dans le canal rachidien entraînant ainsi des douleurs dans la jambe (sciatique).

Facteurs de risques

Soulever de gros poids sans positionner correctement le dos et la colonne lombaire.

Certains mouvements violents de rotation, de flexion-extension du dos.

Certaines activités sportives excessives exercées sans la préparation adéquate peuvent mettre en danger la structure discale et occasionner une lésion du disque voire une hernie discale ou encore aggraver ou décompenser une arthrose lombaire déjà présente.

Depistage & Diagnostic

L’examen médical portera sur l’historique de la douleur, l’examen du dos et surtout celui des jambes. L’examen du fonctionnement des nerfs (examen neurologique) est essentiel.

L’évaluation du patient pourra nécessiter de radiographies standards, d’un CT-Scan ou d’un examen IRM (de nos jours, le meilleur des examens pour bien identifier une hernie discale et son rapport avec les éléments nerveux).

Traitements

Auto traitement

En l’absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire, incontinence urinaire), le malade peut entreprendre son traitement:

• Diminution de l’activité physique, repos
• Position couchée, un coussin sous les genoux
• Médicaments anti-douleurs et anti-inflammatoires en vente libre

Traitements médicaux

Dans la majorité des cas (90%), la sciatique diminuera, voire disparaîtra spontanément dans les 6 à 12 semaines et le traitement initial sera dirigé vers la réduction des plaintes afin de maintenir ou récupérer l’activité physique du patient. Seuls 10 à 20% des patients présentant une sciatique sur hernie discale nécessiteront d’un traitement chirurgical.

1. Traitement conservateur (modification de l’activité physique, traitement médicamenteux, anti-douleurs et anti-inflammatoires, physiothérapies)?
2. Infiltrations épidurales?
3. Traitement chirurgical (microdiscectomie lombaire)
   La seule indication absolue pour un traitement chirurgical est le développement de dommages nerveux significatifs tels qu’une paralysie soudaine ou la progression de la détérioration neurologique (aggravation de la faiblesse musculaire, perte de sensibilité ou du contrôle de la vessie ou de la fonction intestinale. Toutes les autres indications sont relatives et dépendent de la durée et de la sévérité des symptômes.
   En l’absence de déficit neurologique important (perte de sensibilité, faiblesse musculaire), on commencera habituellement par un traitement non chirurgical. L’activité physique du patient devra être modifiée en rapport avec ses plaintes, la douleur devra être apaisée par le repos et les médicaments anti-douleurs, anti-inflammatoires et éventuellement par de faibles doses de cortisone. Un traitement de physiothérapie devra être entrepris. Une série d’infiltrations épidurales pourra être indiquée afin de maximaliser ce traitement. Dans la vaste majorité des cas, ce traitement amènera à une diminution progressive, voire à une disparition des plaintes dans les semaines suivantes.
   Dans les cas de sciatique importante sur hernie discale, résistante au traitement non chirurgical, la microdiscectomie a démontré une efficacité certaine, mais sans pour autant garantir la disparition complète de la symptomatologie. Le traitement chirurgical est décrit comme plus efficace dans le traitement de la sciatique, moins efficace pour le mal de dos.
   Autant après un traitement non chirurgical qu’après une microdiscectomie, une récidive de hernie discale est toujours possible.

Nos méthodes préférées

Traitement conservateur
En l’absence de déficit neurologique (perte de sensibilité, faiblesse musculaire, perte urinaire), on commencera toujours par une prise en charge non chirurgicale (repos, médicaments, physiothérapie).

Infiltration épidurale ou péridurale
Afin d’accroître l’effet anti-inflammatoire au niveau des structures nerveuses comprimées, on peut envisager une infiltration épidurale. Cette intervention est pratiquée en anesthésie locale. Sous contrôle radiologique, on introduit une aiguille jusqu’au contact des nerfs (dans l’espace péridural) où l’on dépose de faibles quantités de cortisone qui auront alors un effet anti-inflammatoire maximalisé. Ces infiltrations sont pratiquées de façon ambulatoire, le patient pouvant rentrer à domicile après une période de contrôle d’environ 1 heure.

En cas d’amélioration des plaintes, l’infiltration pourra être répétée à une intervalle que le médecin devra définir (3 à 6 semaines).

Microdiscectomie lombaire
La résection partielle du disque effectuée sous contrôle microscopique (microdiscectomie) est l’opération que l’on effectue habituellement dans le cas de hernie discale lombaire. Cette intervention chirurgicale est effectuée en anesthésie générale à travers une petite incision d’environ 2-3 cm dans le bas de votre dos. L’emplacement de l’incision cutanée est déterminé par une radiographie que l’on fait avant de commencer l’intervention. Les muscles qui recouvrent la colonne vertébrale sont ensuite écartés pour permettre l’ouverture du canal rachidien livrant passage aux nerfs. En déplaçant soigneusement les structures nerveuses, le chirurgien a ainsi accès au disque malade. Les fragments de disque contenus dans l' hernie discale sont retirés pour libérer les nerfs précédemment comprimés. Cette opération ne nécessite pas de transfusion de sang.

Après l’opération
En sortant de salle d’opération (vous êtes réveillé), vous allez passer quelques heures en salle de réveil. Vous êtes sous la responsabilité de votre anesthésiste qui veillera au traitement anti-douleurs. Tout sera entrepris pour que vous soyez le plus confortable possible et garder vos douleurs sous contrôle. Vous serez allongé sur le dos avec la possibilité selon votre désir que le personnel soignant vous tourne sur le côté.

Dès que vous serez suffisamment bien réveillé, le médecin anesthésiste va autoriser votre transfert de la salle de réveil à votre chambre.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous.

Une fois que l’indication opératoire a été posée et agendée, vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf contenant des informations concernant:

Consultation de pré-hospitalisation
Avant votre séjour hospitalier, vous serez vu en consultation par un de nos médecins anesthésistes afin d’évaluer votre état de santé, effectuer les examens nécessaires (bilan sanguin, radiographie des poumons, électrocardiogramme) et discuter du déroulement de l’anesthésie qui sera une narcose générale.

Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf (ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention).

Séjour hospitalier

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

A votre arrivée en clinique, après vous être acquitté des tâches administratives, vous serez pris en charge par les hôtesses pour vous accompagner dans votre chambre. Le personnel soignant prendra soin de vous afin de bien vous installer. Certains examens peuvent encore être nécessaires car demandés par vos médecins. Des soins de peau (désinfection) vont être pratiqués au niveau de la future plaie opératoire.

Vous recevrez la visite de votre chirurgien et de l’anesthésiste (visites pré-opératoires). Une physiothérapeute passera pour vous instruire quant aux exercices respiratoires et à la façon de vous bouger dans le lit et de vous lever après l’intervention.

En principe, l’intervention chirurgicale sera effectuée à l’heure qui vous aura été communiquée auparavant par votre chirurgien. Comme jadis l’opération se déroule en anesthésie générale.

Votre médecin anesthésiste va prévoir une prémédication une heure avant l’opération et si nécessaire le soir d’avant afin de vous détendre et diminuer ainsi le stress lié à l’intervention.

Des visites sont en principe autorisées en salle de réveil (une heure environ après votre sortie de salle d’opération, une seule personne) et de façon libre dans votre chambre d’hôpital.

Récupération

Le patient sera levé et mobilisé à partir du jour même de l’opération ou le jour suivant, sous la surveillance de son physiothérapeute ou du personnel soignant. Une douche est autorisée au 2ème jour postopératoire, dès que le patient est sans drain et sans perfusion. Le drain aspiratif est retiré après 24-48h après l’opération. Pendant l’hospitalisation, les physiothérapeutes apprendront au patient des exercices de réhabilitation et comment exécuter correctement les tâches de la vie courante. Le port d’un corset lombaire élastique est recommandé pendant 3 à 6 semaines selon l’intervention subie. L’hospitalisation est habituellement de 2 à 5 jours et dépend des progrès du patient et de sa situation à domicile. De 6 à 7 jours pour les patients nécessitant une fixation vertébrale.

Les douleurs à la fesse et à la jambe (sciatique) sont habituellement bien soulagées après l’opération. Une certaine gêne, douleur de dos est toujours présente après l’opération et diminuera progressivement avec la guérison de la musculature.

Un contrôle de la plaie opératoire peut être nécessaire 10 jours environ après l’opération (éventuellement ablation des fils).
Dès votre retour à domicile, il faudra mener une vie tranquille (vous êtes en convalescence). Il faudra prêter attention à la plaie opératoire (selon les instructions reçues pendant votre hospitalisation).

Pendant les 2 à 3 premières semaines, il faudra éviter les positions assises trop basses (sofa, fauteuil), éviter les efforts physiques (tâches ménagères) et de soulever / porter des objets lourds.

Un contrôle clinique est prévu environ 3 semaines après l’intervention afin de prévoir les suites (médicaments, physiothérapie, reprise de l’activité, arrêt de travail, etc.).

Un programme de réhabilitation en physiothérapie va être entrepris 2 à 3 semaines après l’opération, généralement après la première visite médicale. La physiothérapie est axée sur une récupération de la fonction musculaire et le renforcement de la ceinture abdominale, des exercices de souplesse (élongation neuroméningée) et la mobilisation progressive de la charnière lombo-pelvienne. Ce programme peut se dérouler à sec, parfois avec l’auxiliaire de la piscine.

Le taux de guérison dépend de chaque patient, et habituellement vous nécessiterez d’un arrêt de travail de 2 à 6 semaines. La conduite d’une voiture pourra se faire dès que vous pourrez vous asseoir confortablement et sans douleur, généralement 2 à 3 semaines après l’intervention.

90% des patients obtiennent un bon soulagement de leurs douleurs de sciatique avec ce genre d’opération. Il y a par contre environ 5% de cas qui présentera une récidive de hernie discale au même endroit ainsi qu’environ 5% de patients qui développera des douleurs de dos chroniques, sur une dégénérescence progressive du disque (voir lombalgie).

Risques possibles

L’opération étant menée en anesthésie générale, le patient peut présenter tous les risques associés à cette technique, spécialement si son état général n’est pas optimal (allergie aux médicaments, problèmes cardio-pulmonaires, rénaux, métaboliques, etc..). Le taux de ces complications est bas et sera discuté avec l’anesthésiste.

Infection
Lors de toute opération, le risque de développer une infection existe, complication heureusement rare (moins de 0.5%).

Lésions nerveuses
Etant donné que le chirurgien entre en contact avec les structures nerveuses passant dans le canal rachidien, une lésion des nerfs peut toujours être possible, même avec l’utilisation d’un microscope opératoire. D’après la littérature médicale spécialisée, ce risque est d’environ 1%.

Plaie duremérienne/fistule
A l’intérieur du canal rachidien les nerfs sont entourés par une membrane (dure mère). Une petite brèche de cette enveloppe peut se produire lors de l’intervention et la manipulation des nerfs que le chirurgien doit faire (1-2%). La brèche sera réparée pendant l’opération. Dans de très rares cas, la brèche pourra récidiver et s’accompagner par une fuite de liquide rachidien (fistule) pouvant nécessiter une réopération.

Questions fréquentes

Combien de temps dure l’opération?
Environ 1 h 30.

Où est la cicatrice?
Derrière, sur la ligne médiane, en regard de la localisation de la hernie.

Quelle est la longueur de l’incision?
2-3 cm (un peu plus pour les patients obèses).

L’opération est-elle possible en endormant que les jambes (anesthésie péridurale)?
Non, l’opération se fait en anesthésie générale.

En sortant de salle d’opération, je vais être couché sur le ventre?
Non, vous allez être couché sur le dos.

Combien de jours vais-je rester en Clinique?
2 à 5 jours, selon l’évolution.

Est-ce que je vais avoir très mal après l’opération?
Tout va être mis en œuvre pour diminuer la douleur et faire que le patient soit le plus confortable possible.

Quand puis-je recommencer à conduire ma voiture?
2 à 3 semaines après l’opération.

Après une infiltration péridurale, quand peut-on reprendre son activité physique?
Après une infiltration, le patient sera gardé en observation à la clinique pendant une période de 30 à 60 minutes après laquelle il pourra regagner son domicile et reprendre une activité normale.

Faut-il craindre l’utilisation de cortisone lors de l’infiltration péridurale?
L’avantage de ces infiltrations est de pourvoir déposer de faibles quantités de médicament, de cortisone, dans un point bien précis et avoir ainsi une haute concentration du médicament là où il est nécessaire. Il y aura par contre une infime diffusion de cortisone dans l’organisme ce qui évite tous les effets secondaires rattachés à ce produit. Seul les patients diabétiques devront alerter leur médecin ; le diabète pouvant être légèrement déstabilisé pendant quelques jours.

Est-ce qu’il existe des risques de récidive (refaire une sciatique)?
Pour tous les traitements utilisés, il existe toujours le risque d’avoir une récidive de sciatique. Même après un traitement chirurgical avec microdiscectomie, la récidive existe et elle est chiffrée dans la littérature spécialisée à environ 5%.

Est-ce que toutes mes douleurs vont disparaître après l’opération?
Les fortes douleurs présentes dans la jambe sont généralement bien diminuées voire éliminées après l’intervention chirurgicale sans pour autant que l’on puisse formuler une garantie absolue. Si le patient présente par contre des douleurs dans le membre inférieur associées à des douleurs de dos, ces dernières peuvent ne pas être influencées par l’opération.

Si je continue à avoir mal après l’opération, est-ce qu’il y a encore quelque chose que l’on puisse faire?
Dans la vaste majorité des patients, la douleur dans le membre inférieur (sciatique) diminue fortement d’intensité après l’opération. Il se peut que des douleurs de dos puissent par contre persister voire s’aggraver après l’opération. Dans ces cas, si la douleur est particulièrement pénible, des opérations plus radicales avec la résection complète du disque douloureux peuvent être envisagées (voir Lombalgie).

En cas de récidive de sciatique, est-ce qu’il y a encore quelque chose que l’on puisse faire?
Lors d’une récidive de hernie discale, on passera de nouveau par le même schéma thérapeutique, soit traitement conservateur, infiltrations, éventuellement une opération. En cas d’intervention chirurgicale, le chirurgien devra opter entre refaire une microdiscectomie, parfois l’associer avec la mise en place d’un espaceur interépineux ou passer à des interventions plus radicales avec la résection du disque trop malade en l’associant à une spondylodèse (voirt sciatique)