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IRM des lésions méniscales après entorse du LCA : repérer les fissures longitudinales et radiaires des cornes postérieures
- Dr Henri Guérini
- Mécanismes lésionnels du ménisque après entorse du LCA : translation antérieure et atteinte des cornes postérieures
- Anatomie radiologique appliquée : jonction ménisco-capsulaire et ligaments ménisco-fémoraux
- Lésions longitudinales postérieures et effet de striction des attaches méniscales
- Lésions de rampe méniscocapsulaires et lésions radiaires des cornes postérieures
- Apport et limites de l’IRM, intérêt de l’imagerie précoce et de l’arthroscanner
- IRM précoce post-entorse, lecture orientée sur les cornes postérieures
- Arthroscanner en extension et en flexion pour démasquer une anse luxante dynamique
- Suture et préservation méniscales en zone vascularisée périphérique
- Surveillance de la cicatrisation des lésions périphériques
- Ne pas se focaliser sur le LCA : rechercher systématiquement les lésions méniscales postérieures associées
- Privilégier une IRM proche de l’accident pour profiter de l’œdème et de l’épanchement
- Repérer les ligaments de Humphrey et de Wrisberg pour situer une fissure par rapport à la capsule
- Devant un œdème du plateau tibial interne, suspecter une lésion de rampe méconnue
Brochure d'information médicale
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Dr Henri Guérini, congrès Medicol, 2024
L’entorse du ligament croisé antérieur (LCA) ne se résume pas à l’atteinte ligamentaire : elle s’accompagne fréquemment de lésions méniscales fraîches qui siègent électivement sur les cornes et racines postérieures, par translation antérieure du tibia et écrasement rotatoire. Ces lésions, longitudinales postérieures, capsulaires ou radiaires, sont volontiers méconnues à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) lorsque l’examen est réalisé trop tardivement ou centré sur le seul croisé. Leur reconnaissance impose une lecture anatomique rigoureuse, fondée sur le repérage des ligaments ménisco-fémoraux de Humphrey et de Wrisberg et sur la distinction entre fissure intra-méniscale et désinsertion capsulaire. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle l’anatomie radiologique appliquée, la sémiologie des principales lésions et la conséquence mécanique de chacune sur la stabilité méniscale.
Mécanisme lésionnel : pourquoi les cornes postérieures sont en première ligne
L’instabilité provoquée par l’entorse du ligament croisé antérieur repose principalement sur des translations antérieures du tibia, auxquelles s’ajoutent une composante de rotation externe, voire interne. C’est l’arrière du compartiment qui encaisse le conflit : la partie postérieure des ménisques, cornes et racines, subit un écrasement et une torsion qui expliquent la topographie des lésions fraîches. Comprendre cette cinématique permet d’anticiper où chercher en imagerie et de ne pas réduire le bilan à l’analyse du seul faisceau ligamentaire.
Cette logique mécanique a une traduction directe pour le médecin référent : toute entorse du LCA doit faire considérer le ménisque postérieur comme une cible lésionnelle probable, et non comme une éventualité secondaire. La sensibilité de l’IRM décroît précisément dans ces régions postérieures, en particulier à l’arrière du ménisque latéral, ce qui rend le raisonnement anatomique aussi important que la lecture brute des coupes. Reconnaître le mécanisme oriente le radiologue et le chirurgien vers les zones où la lésion se cache habituellement.
Anatomie radiologique appliquée du ménisque médial et latéral
Au ménisque médial, la configuration postérieure est relativement simple : le ménisque et son frein postérieur, proche du ligament croisé postérieur, sont en continuité avec la capsule, la jonction se faisant à l’aplomb de la partie postérieure du plateau tibial. En IRM, le ménisque apparaît franchement noir, la capsule plus grise, et cette transition de signal sert de repère pour localiser une éventuelle lésion. L’absence de ligament ménisco-fémoral à ce niveau oblige à se fier à cet aplomb tibial pour distinguer le ménisque de la capsule.
Au ménisque latéral, l’anatomie est plus complexe car le tendon poplité traverse la région et ménage une zone de plus grande mobilité, le hiatus poplité, où le ménisque est moins solidement amarré. Le ménisque y est renforcé par les ligaments ménisco-fémoraux, celui de Humphrey en avant du ligament croisé postérieur et celui de Wrisberg en arrière, qui le rattachent au fémur et constituent une partie intégrante de la corne postérieure. Repérer ces ligaments en IRM est essentiel, car la zone liquidienne physiologique du hiatus, située entre ménisque et tendon, ne doit jamais être prise pour une fissure ou une désinsertion périphérique.
Lésions longitudinales postérieures et désinsertions capsulaires
Les lésions longitudinales, ou verticales, postérieures sont fréquentes après entorse du LCA et, contrairement à l’idée reçue, prédominent en phase aiguë sur le ménisque latéral, alors que les atteintes du ménisque médial s’observent plus tardivement dans un contexte chronique. La fissure intra-méniscale la plus typique siège en avant des ligaments de Humphrey et de Wrisberg, à la jonction entre le ménisque et ses attaches fémorales, par un mécanisme d’écartement comparable à un effet de ceinture qui se desserre sous la torsion et l’écrasement. La règle de lecture est simple : ce qui se trouve en avant du ligament ménisco-fémoral appartient au ménisque, donc une anomalie à ce niveau signe une fissure méniscale et non une atteinte capsulaire.
À l’inverse, les désinsertions capsulaires postérieures siègent en arrière des ligaments de Humphrey et de Wrisberg. Bien que limitées à une petite portion, elles rendent l’ensemble du ménisque très instable, car plus rien ne le retient en périphérie ; elles ont cependant l’avantage de bien cicatriser. Cette distinction topographique entre fissure intra-méniscale et désinsertion capsulaire conditionne le pronostic et l’attitude, et explique qu’une fissure longitudinale instable puisse se compliquer d’une anse luxante dynamique, le fragment se rabattant en avant lors de la flexion avant de revenir en place.
Lésions de rampe : l'angle mort de l'IRM
Les lésions dites de rampe regroupent les atteintes très postérieures et périphériques du ménisque médial, à la jonction méniscocapsulaire, ainsi que les lésions intra-méniscales très périphériques. Méconnues car la résolution de l’IRM chute dès que la capsule est concernée, elles sont vraisemblablement plus fréquentes que ce que l’on diagnostique. Un signe d’alerte indirect mérite d’être retenu par le référent comme par le radiologue : un œdème du plateau tibial interne doit faire suspecter en regard une lésion méniscale postérieure, d’autant qu’il est plus rare en interne qu’en externe.
La sémiologie fine repose sur la détection d’un hypersignal anormal, une fine ligne blanche à l’arrière du ménisque interne normalement uniformément noir, témoin du passage de liquide entre ménisque et capsule. L’arthroscanner peut confirmer la désinsertion lorsque l’IRM reste douteuse. L’enjeu est clinique : ces lésions sont très instables mais cicatrisent volontiers, jusqu’à 72 % des cas en périphérie vascularisée du ménisque latéral. Ne pas les identifier expose à transmettre au chirurgien une fausse information de ménisque intact, avec un risque de bascule méniscale secondaire si la lésion n’est pas testée en peropératoire.
Lésions radiaires des cornes postérieures : classification et conséquences mécaniques
Les lésions radiaires constituent le second grand type de lésion post-entorse du LCA. Véritable coupe perpendiculaire aux fibres, parfois assimilable à un arrachement dans l’axe, elles touchent là encore plus souvent le ménisque latéral. Une classification d’intérêt anatomique distingue trois grades : le type 1 atteint le frein, c’est-à-dire l’insertion osseuse, en épargnant les ligaments ménisco-fémoraux, si bien que le ménisque reste globalement amarré et ne s’extrude pas ; le type 2 lèse la corne elle-même, le ménisque conservant encore quelques attaches postérieures et un rôle partiel.
Le type 3 associe une rupture de la corne ou du frein et des ligaments ménisco-fémoraux : plus rien ne retient le ménisque, qui s’extrude et perd toute fonction de répartition des contraintes, exposant à une arthrose précoce. Le signe du ménisque fantôme, segment apparaissant blanc là où le ménisque sain est noir, traduit cette désorganisation et se retrouve aussi, plus rarement, au ménisque interne. Pour le référent, la portée est claire : une lésion radiaire complète ou une racine désinsérée abolit l’effet de ceinture et impose une prise en charge spécialisée sans temporisation.
Stratégie d'imagerie : faire l'IRM tôt et lire les bons repères
La réputation de faible sensibilité de l’IRM pour ces lésions tient surtout au délai d’examen. Réaliser l’imagerie à distance de l’accident laisse les lésions se fibroser : elles peuvent rester instables tout en devenant indétectables, conduisant le chirurgien à conclure à tort à l’absence d’atteinte méniscale. À l’inverse, une IRM réalisée proche de l’accident tire parti de l’œdème et de l’épanchement pour rendre les fissures lisibles, ce qui plaide contre l’attentisme habituellement recommandé après une entorse récente.
La performance diagnostique dépend autant de la méthode de lecture que du timing. Suivre le trajet des ligaments de Humphrey et de Wrisberg permet de situer une fissure par rapport à la capsule et de comprendre l’origine d’une anse luxante. L’arthroscanner, réalisé en extension puis en flexion, démasque les fragments mobiles que l’IRM statique ne montre pas. Le message de fond pour le confrère et le radiologue est de ne jamais se focaliser sur le seul croisé : connaître ces lésions, c’est apprendre à les trouver, et la sensibilité de l’examen s’en trouve nettement améliorée.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Prothèse de hanche et chirurgie méniscale
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2024
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