Reconstruction du LCA

Introduction

But de l’opération
L'opération consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur sous contrôle arthroscopique, en utilisant une autogreffe prélevée dans la cuisse du patient.

Indications/contre-indications
L'indication opératoire doit être retenue après un bilan radio-clinique complet, chez un patient motivé. Elle est liée à l'importance de l'instabilité dans la vie quotidienne. Pour les ruptures isolées du LCA, l’indication dépend de la profession et du statut sportif du patient. S’il existe des impératifs professionnels ou s’il ne s’agit pas d’un sportif professionnel ou de haut niveau, la rééducation est débutée (mobilisation, travail musculaire et proprioceptif), et l’immobilisation temporaire assurée par une attelle antalgique quelques jours. L’indication à la ligamentoplastie est discutée secondairement en fonction des symptômes cliniques, de l’âge du patient et de ses activités socioprofessionnelles et sportives. Il faut souligner que la mise en route du traitement fonctionnel, temporaire ou définitif, décidée par le chirurgien et le patient, ne constitue pas un abandon thérapeutique.

Préparation
Bilan orthopédique: L'examen fait par le chirurgien orthopédiste et le bilan radiologique du genou vont déterminer l'intervention. Le traitement est aussi adapté à la demande fonctionnelle et à l'âge.
Bilan anesthésique: La consultation du médecin anesthésiste vise à prévenir les risques opératoires, et à optimiser la condition du patient pour son opération.

La chirurgie

Descriptif
Nous prélevons le tendon du muscle demi-tendineux qui fait partie des ischio-jambiers. Il est fin (3 à 4mm de diamètre) et long (25 à 30cm). Ce tendon s’insère sur le versant interne du tibia, à 6 cm de l’articulation du genou, sur la patte d’oie.

La lésion méniscale
Une particularité du ménisque est sa vascularisation : les vaisseaux sanguins provenant de la capsule n’irriguent que la partie périphérique des ménisques, comme on le voit sur le cliché ci-dessous.

Après son prélèvement, le tendon est plié en 4 faisceaux qui sont ensuite solidement fagotés. Ceci constitue le transplant. Sa solidité initiale est supérieure à celle du ligament croisé antérieur originel.

Sous contrôle arthroscopique, nous forons un tunnel à travers le tibia et un deuxième à travers le fémur. Ils serviront au passage du transplant et détermineront sa position à l’intérieur du genou. Nous préférons laisser intact le moignon du pied du LCA.

Le transplant est fixé au fémur au moyen de deux clous résorbables. Au tibia, les fils de traction sont lacés autour d’une vis piton avec rondelle métallique qui sera laissée en place. Cette vis ne gêne habituellement pas et peut, le cas échéant être enlevée en anesthésie locale, après intégration du transplant.

Il s’agit d’une technique fiable pratiquée depuis de nombreuses années avec succès. Le point crucial est le bon positionnement du greffon. Elle présente de nombreux avantages par rapport aux autres techniques couramment utilisées.

Le fait de prendre un tendon ischio-jambier plutôt que le tendon rotulien diminue la morbidité du site donneur, supprime les douleurs à l’agenouillement et les douleurs fémoropatellaires et diminue les signes radiologiques d’arthrose. Cette technique permet également un meilleur maintien de l’extension du genou.[1][2]

Comme nous ne prélevons que le demi-tendineux et laissons en place le gracilis, la force de flexion du genou est peu affectée et l’amplitude articulaire est conservée. Ce greffon a tendance à se distendre avec le temps qu’un greffon composé de demi-tendineux et de gracilis.[3][4][5]

Finalement, le fait de préserver le moignon tibial du LCA améliore de façon significative les résultats fonctionnels et proprioceptifs à long terme.[6]

Cette technique entraîne donc moins de complications sur la fonction du genou, de plus, elle offre des avantages cosmétiques car les cicatrices sont très petites.

Suites
La marche est autorisée dès le premier jour sous la protection d’une attelle jusqu’à la reprise d’un contrôle actif du genou. La charge est limitée à 30kg pendant les quatre permières semaines. La mobilisation en flexion-extension se fait selon douleurs.

[1] A 10-Year Comparison of Anterior Cruciate Ligament Reconstructions With Hamstring Tendon and Patellar Tendon Autograft L.A. Pinczewski, Am J Sports Med April 2007 vol. 35 no. 4 564-574.
[2] M.C. Forstera, The KneeVolume 12, Issue 3, June 2005, Pages 225–230.
[3] N.Nakamura, Arthroscopy: Evaluation of active knee flexion and hamstring strength after anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons The Journal of Arthroscopic & Related SurgeryVolume 18, Issue 6, July 2002, Pages 598–602.
[4] T.Tashiro A Detailed Evaluation with Comparison of Single- and Double-Tendon Harvest. Am J Sports Med July 2003 vol. 31 no. 4 522-529
[5] J. Höher Journal of Orthopaedic Research Volume 18, Issue 3, pages 456–461, May 2000.
[6] B-I Lee, M.D. Comparison of Clinical Results According to Amount of Preserved Remnant in Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Quadrupled Hamstring Graft Arthroscopy, The Journal of Arthroscopic & Related SurgeryVolume 24, Issue 5, May 2008, Pages 560–568

Questions fréquentes

Qu’attendre de cette opération?
Cette technique procure la stabilité souhaitée et un genou fonctionnel. L’avantage du prélèvement de tendon gracilis plutôt que rotulien, permet de diminuer les douleurs post opératoires, une récupération plus rapide du muscle quadriceps muscle et diminue la morbidité du site donneur. Les études montrent néanmoins une incidence augmentée de signes radiologiques d’arthrose à 7 ans quelle que soit la technique opératoire.

Résultats à long terme
Les études montrent des scores fonctionnels maintenus au delà de 7 à 11 ans.

Takeshi Muneta, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, Volume 22, Issue 3, Pages 252-258
RW Poolman, Acta Orthopaedica 2007; 78 (3): 350–354
David W. Starch,THE AMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINE, Vol. 31, No. 3 © 2003 American Orthopaedic Society for Sports Medicine

Quelle cicatrice je vais avoir?
3 incisions sont nécessaires pour l’arthroscopie, une incision de 3cm pour le prélèvement du greffon et son placement à l’intérieur du genou.

Quels sports pourrai-je pratiquer après mon intervention?
La reprise sportive s’effectue par étapes : elle débute par la reprise du vélo, du ski de fond et du nordic walking après 6 semaines. Deux mois et demi après l’intervention, un programme d’entraînement spécifique peut déjà être proposé selon le sport pratiqué. Le retour à la compétition s’effectue entre le 3ème et le 6ème mois postopératoire selon le sport et la condition physique du patient.

Combien de temps devrai-je porter une attelle?
Une attelle articulaire vous est proposée au sortir de la clinique et aide à récupérer le contrôle du genou. Cette attelle est portée pendant les 4 premières semaines puis de manière intermittente et après seulement dans certaines activités sportives.

Combien de temps devrai-je utiliser des cannes anglaises?
Le port des cannes anglaises est nécessaire jusqu’à récupération de l'extension complète du genou et d’une démarche symétrique sans boiterie. La démarche doit être harmonieuse au moment où on lâche les cannes anglaises et il ne faut en aucun cas passer au port d’une seule canne anglaise.

Combien de temps met le processus de guérison pour intégrer le nouveau ligament?
L’intégration de la greffe tendineuse dans les tunnels osseux prend environ 4 semaines. A ce moment-là, le point de faiblesse ne se situe plus à la jonction tendon-os mais au milieu de la greffe elle-même. La réhabilitation tient compte de ces paramètres biologiques de cicatrisation et de guérison et il convient de respecter les étapes.

Quand pourrai-je prendre une douche?
Les pansements appliqués sont des pansements plastifiés imperméables qui vous permettent de prendre une douche dès votre retour à la maison.

Quand pourrai-je conduire?
S’il s’agit du genou gauche, vous pourrez immédiatement conduire une voiture automatique et après 3 semaines conduire une voiture normale. S’il s’agit du genou droit, il convient de respecter un délai d’un mois jusqu’à être en mesure de pouvoir « planter » sur les freins si nécessaire sans se poser de question.