Instabilité de l'épaule

Signes & symptômes

Les symptômes varient en fonction du type d’instabilité et de la direction de luxation ou de subluxation de la tête de l’humérus. Certains facteurs sont prédisposants et l’instabilité peut parfois être multidirectionnelle.

Au stade aigu, une luxation traumatique s’accompagne d’une douleur importante associée à une impossibilité d’utiliser le membre supérieur. Cette situation nécessite un bilan médical et une réduction de la luxation aussi rapidement que possible. Une fois l’épaule réduite, l’immobilisation est de règle, suivie d’une physiothérapie adéquate. Malgré tout et en particulier chez les jeunes patients, le risque de l’instabilité et d’une nouvelle luxation est élevé. Un des symptômes alors fréquemment rencontré est l’appréhension de luxation: il s’agit d’une instabilité qui apparaît en position d’élévation du bras s’il s’agit d’une instabilité antérieure, la plus fréquemment observée.

L’instabilité de l’épaule est un symptôme qui s’apparente à une impression de dislocation possible de l’articulation lors de certains mouvements. L’épaule étant une articulation suspendue et peu congruente (mauvaise imbrication des éléments), l’instabilité se développe plus facilement que dans une autre articulation.

Qu'est-ce que c'est?

On distingue une instabilité dite traumatique et post-luxation, et une instabilité dite atraumatique que l’on rencontre chez des sujets hyperlaxes.
L’instabilité traumatique est la conséquence d’un accident, généralement une luxation de l’épaule. Elle est présente en principe d’un seul côté.

Le risque de récidive est inversement proportionnel à l’âge:

• de 90 à 95% de risque de récidive pour un âge inférieur à 20 ans.
• 60% de récidive pour des patients âgés de 20 à 40 ans.
• 10% de récidive seulement après 40 ans.

La fréquence des lésions observées sur les tendons de la coiffe des rotateurs est proportionnelle à l’âge et on doit donc se méfier de telles lésions chez le patient de plus de 40 ans.

Le traitement chirurgical est particulièrement recommandé chez les patients jeunes où le risque de récidive de luxation est élevé et où la gêne fonctionnelle est importante compte tenu des activités exercées.

L’instabilité d’origine non traumatique n’est pas liée à une cause accidentelle et se manifeste fréquemment dans les activités de la vie courante telles que le brossage des cheveux ou en dormant la nuit.

Les deux épaules sont généralement touchées et on observe également sur d’autres articulations une souplesse importante dite hyperlaxité qui traduit une texture lâche de la capsule articulaire.

Le traitement est essentiellement conservateur associant physiothérapie et exercices de protection articulaire. Une retension capsulaire chirurgicale peut être envisagée dans certains cas particuliers.

Chaque cas doit être analysé de manière personnalisée et bénéficier du traitement le plus adapté en tenant compte des facteurs post-traumatiques ou prédisposants.

Facteurs de risques

Les principaux facteurs de risques en cas de luxation d’origine traumatique sont:

• Les activités sportives avec risque de chutes.
• Les patients jeunes et actifs.
• Les sports de balles utilisant la position d’ «armée» du bras (volleyball par exemple) qui peuvent être à l’origine de traumatismes répétés aboutissant finalement à une instabilité.

L’instabilité d’origine non traumatique s’apparente à une hyperlaxité aggravée par:

• L’altération du contrôle de l’articulation.
• Les micro-lésions répétées, le bras dominant en cas d’instabilité antérieure, les facteurs neurologiques ou psychologiques.

Depistage & Diagnostic

En cas d’instabilité ou de luxation de l’épaule, on sera particulièrement attentif à:

• la manière dont s’est produite la luxation
• la position qui prédispose à un sentiment d’instabilité
• la fréquence des troubles et leur survenue

Un bilan radiologique comprenant au minimum deux incidences doit être pratiqué dans le but de préciser la direction de la luxation et la présence d’une éventuelle fracture articulaire ou d’un arrachement tendineux.

Un examen par résonance magnétique est requis de cas en cas en fonction de l’indication à un traitement chirurgical ou du risque de lésions associées intéressant en particulier la coiffe des rotateurs.

Traitements

Auto traitement

En cas d’instabilité ou de luxation de l’épaule, on sera particulièrement attentif à:

• la manière dont s’est produite la luxation
• la position qui prédispose à un sentiment d’instabilité
• la fréquence des troubles et leur survenue

Un bilan radiologique comprenant au minimum deux incidences doit être pratiqué dans le but de préciser la direction de la luxation et la présence d’une éventuelle fracture articulaire ou d’un arrachement tendineux.

Un examen par résonance magnétique est requis de cas en cas en fonction de l’indication à un traitement chirurgical ou du risque de lésions associées intéressant en particulier la coiffe des rotateurs.

Traitements médicaux

Une fois le diagnostic de luxation fait et démontré radiologiquement, le médecin réduit l’articulation en bonne position en utilisant l’analgésie adéquate voire une anesthésie si nécessaire.

S’il s’agit d’un premier épisode de luxation, le traitement post-traumatique consiste à immobiliser l’épaule dans un bandage au corps pour 3 semaines en débutant immédiatement la physiothérapie sous forme d’exercices de renforcement musculaire et de stabilisation articulaire. Ces exercices seront ensuite graduellement intensifiés en évitant les mouvements qui pourraient mettre en tension la capsule à l’endroit où elle doit cicatriser. Graduellement, le patient récupérera ainsi sa mobilité et l’indication à une éventuelle stabilisation chirurgicale sera discutée en fonction de l’instabilité résiduelle et de la gêne fonctionnelle.

Nos méthodes préférées

Chaque cas nécessite une évaluation personnalisée afin de faire un bilan précis des lésions et de décider du choix du traitement le plus adapté en fonction des dégâts anatomiques, des activités et de la demande personnelle.

L’instabilité antérieure de l’épaule est de loin la plus fréquente. Le traitement orthopédique comporte principalement la stabilisation de l’omoplate, le renforcement des rotateurs internes et la protection articulaire lors d’activités à risques.

Le traitement chirurgical, pratiqué le plus couramment consiste à rétablir l’anatomie par retension et refixation de la capsule au bord antérieur de la glène de l’omoplate, site le plus fréquent de la désinsertion des éléments stabilisateurs de l’épaule. L’intervention généralement appelée opération de Bankart est réalisée à ciel ouvert ou par arthroscopie. Le traitement arthroscopique plus souvent utilisé est préconisé car il facilite la réhabilitation postopératoire. Le traitement à ciel ouvert est préféré en cas de lésions chroniques ou de lésions articulaires osseuses associées.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Votre médecin généraliste

Nous nous tenons à disposition de votre médecin traitant pour l’informer sur la nature du traitement proposé afin de pouvoir vous prendre en charge le mieux possible et prévenir les facteurs de risques, et vous assurer le meilleur suivi postopératoire. Le traitement chirurgical une fois planifié, le médecin traitant peut être sollicité pour remplir les rubriques d’un formulaire qui sera transmis au médecin anesthésiste. Cette demande est faite systématiquement pour des interventions majeures.

Un rendez-vous avec le médecin anesthésiste peut être jugé utile ou indispensable en fonction du type d’intervention et des facteurs de risques existants. La visite a lieu avant ou au moment de votre entrée en clinique voire le jour même de l’opération par exemple. Cette consultation a pour but de vous donner les informations utiles relatives au mode d’anesthésie qui sera décidé d’un commun accord avec vous. La discussion aura non seulement trait à l’anesthésie elle-même mais également aux moyens de contrôler la douleur durant la période postopératoire.

En fonction du programme opératoire, vous entrerez la veille de votre intervention ou le jour même 3 heures avant l’opération à jeun.

Récupération

Le premier jour postopératoire:

Le traitement est axé principalement sur l’antalgie et le fonctionnement libre de la colonne cervico-dorsale. On procède également au massage et à la mobilisation de l’omoplate et en fonction des douleurs, le patient est encouragé à rouler des épaules en avant et en arrière.

Le deuxième jour postopératoire:

Traitement antalgique par massages et mobilisation cervico-dorsale. Mobilisation du coude et de l’épaule en pendulaire. Mouvement de roulement des épaules et début des exercices de stabilisation de l’omoplate.

Habituellement, au troisième jour postopératoire, le patient peut rentrer à la maison avec un programme d’exercices axé sur le renforcement isométrique de l’épaule (exercices pouvant se faire sans mobiliser l’articulation), mobilisation en pendulaire de l’épaule. Mouvement de roulement des épaules et exercices de stabilisation de l’omoplate et début du programme en piscine.

Risques possibles

L’infection

L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%). Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont : l’antibiothérapie systématique pré- et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé.

En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au décours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Limitation de la mobilité de l’épaule

En relation avec l’inflammation et la formation de tissus cicatriciels après traitement chirurgical, la mobilité de l’épaule peut être diminuée de manière transitoire. Il est essentiel de suivre un programme de physiothérapie pour récupérer la pleine mobilité de l’épaule et également la force et la stabilité. S’agissant d’une reconstruction anatomique de la capsule articulaire, le risque de récidive de luxation ou d’instabilité existe en cas de traumatisme ultérieur ou d’activités à risques.

Questions fréquentes

Quel type d’anesthésie est proposé pour ce type de chirurgie?
Habituellement, il s’agit d’une anesthésie générale combinée avec une anesthésie loco-régionale. L’anesthésie plexuelle régionale est maintenue après l’intervention pour gérer les douleurs postopératoires.

Combien de temps devrais-je porter une écharpe ou un gilet?
Habituellement, il convient de protéger l’articulation pendant une durée environ de 6 semaines, temps biologique de la cicatrisation de la capsule. Il s’agit toutefois d’une immobilisation relative car l’épaule peut être mobilisée prudemment en particulier pour la pratique des exercices de renforcement musculaire. La mobilisation du coude est encouragée.

Quand pourrais-je recommencer à conduire?
Il faut compter raisonnablement 6 semaines après l’intervention s’il s’agit de l’épaule droite, un minimum d’un mois s’il s’agit de l’épaule gauche.