Hallux valgus

Anatomie

(1)Phalange distale, (2) Phalange proximale, (3) Articulation métatarso-phalangienne, (4) Métatarse.

Le pied est une structure complexe composée par de multiples structures osseuses et ligamentaires qui ensemble assurent stabilité et équilibre à l’ensemble du corps et nous permettent de marcher et de courir.

La cheville est une articulation charnière et le talus est tenu à la manière d’une mortaise entre les deux malléoles. En dessous, le talus s’articule avec le calcanéum et en avant avec l’os scaphoïde et forme avec l’os cuboïde l’articulation sous-talienne. Cette articulation a été appelée par Pisani «coxa pedis» en raison de ses analogies avec l’articulation de la hanche. Son action stabilisatrice nous permet de marcher en terrain inégal en maintenant notre équilibre sur un pied. De plus, elle synchronise la marche par le passage de la pronation en supination ou vice-versa.

Le médiopied est composé des articulations tarso-métatarsiennes entre les 3 cunéiformes, le cuboïde et les métatarsiens.

L’avant-pied est formé des articulations métatarso-phalangiennes et des inter-phalangiennes des orteils. L’avant-pied est connecté à l’arrière-pied par une intrication complexe de tendons, de ligaments et de petits muscles et cet ensemble constitue un levier dynamique puissant dans la transmission des forces à la marche.

Signes & symptômes

Déformation:
L’avant-pied s’élargit et s’aplatit et une saillie osseuse apparaît sur le bord interne de la première articulation métatarso-phalangienne. Cette excroissance osseuse appelée «oignon» frotte dans la chaussure et occasionne des douleurs par appui et irritation. Une autre douleur peut co-exister sur les têtes des 2ème et 3ème métatarsiens et correspond à un transfert de l’appui du 1er rayon sur le milieu de l’avant-pied.

Callosités:
Des callosités apparaissent en particulier sur le versant interne du 1er orteil, la propulsion ne se faisant plus dans l’axe du gros orteil mais sur la tranche de ce dernier.

Déséquilibre:
La déformation modifie la propulsion qui ne peut plus s’exercer sur la pulpe du gros orteil. Fonctionnellement, le pied s’en trouve raccourci et privé d’un important levier de stabilité. L’équilibre est ainsi rendu fragile.

Qu'est-ce que c'est?

L’hallux valgus est la conséquence d’une luxation sur le versant médial de l’articulation métatarso-phalangienne du 1er rayon. Le 1er métatarsien s’écarte du 2ème, la capsule interne se déchire et l’orteil resté en connection avec l’appareil capsulo-ligamentaire plantaire et externe est dévié sur le 2ème rayon. Un affaissement de l’avant-pied est toujours présent, souvent associé à une rétraction «en griffe» des orteils.

Facteurs de risques

Diverses causes sont citées comme facteurs prédisposant à la déformation: prédisposition familiale, souliers à haut talons, chaussures trop étroites, pied grec ou égyptien, surpoids, etc…

L’Hallux Limitus Fonctionnel ou Hallux Rigidus Fonctionnel décrit dans un autre chapitre de ce site est pour nous une des causes principales de la déformation en hallux valgus. Cette entité se présente sous la forme d’un manque de liberté de coulissement du tendon du long fléchisseur du gros orteil qui ensuite, par un effet corde induit des tensions très importantes sur la 1ère articulation métatarso-phalangienne qui progressivement va se déformer.

Considérant ce facteur comme prédisposant, nous associons toujours une procédure de libération de la poulie tendineuse du long fléchisseur de l’hallux dans les corrections chirurgicales de l’hallux valgus.

Depistage & Diagnostic

L’évaluation de la déformation est clinique : constater les hyper-appuis, mesurer l’angle de la déformation sans oublier l’examen du pied dans son entier. La composante rotatoire de la déformation est également importante car l’orteil se met fréquemment en opposition par rapport au 2ème orteil.

L’empreinte podologique est étudiée sur un podoscope ou sur un tapis de marche.

Le bilan radiologique est indispensable avant d’envisager une correction chirurgicale. Ce bilan comporte une incidence de face et de profil, ces deux clichés étant réalisés en appui, une incidence oblique du pied et dans certains cas une vue axiale de l’avant-pied (incidence des sésamoïdes).

D’autres examens tels que résonance magnétique ou scanner ne sont demandés qu’à titre exceptionnel.

Traitements

Auto traitement

Plusieurs orthèses sont proposées pour corriger passivement la déformation mais sont pour la plupart inefficaces. Des supports plantaires peuvent aider à une meilleure répartition de la charge sur l’avant-pied et soulager les douleurs d’hyper-appui. L’adaptation des chaussures par un préformage à l’endroit de la déformation effectué par un cordonnier ou un bandagiste orthopédiste évite les frictions trop importantes dans les chaussures neuves en particulier. Une bonne tenue de l’arrière-pied améliore l’équilibre et le déroulement du pas. L’usage de tongs doit être proscrit.

Traitements médicaux

Physiothérapie, supports plantaires et chaussage adéquat sont des moyens qui peuvent aider à supporter la déformation, atténuer les douleurs et faciliter la marche en donnant plus d’équilibre. Une fois constituée, la déformation est toutefois irréversible.

Le traitement chirurgical dépend de la demande fonctionnelle, des douleurs, de la forme et du degré de la déformation.

Lorsque la déformation est avérée, symptomatique, un traitement chirurgical est proposé sous forme d’une réaxation osseuse du 1er métatarsien associée à un recentrage de la sangle sésamoïdienne par libération des structures externes et reconstitution de la capsule sur le versant médial de la 1ère articulation métatarso-phalangienne.

Nos méthodes préférées

En cas de déformation en hallux valgus débutante en particulier dans l’hallux valgus juvénile, un traitement mi-conservateur mi-chirurgical peut être proposé sous la forme d’une ténolyse endoscopique du long fléchisseur de l’hallux et d’une physiothérapie axée sur la proprioception, le remusclage du pied, le centrage de la sangle sésamoïdienne et des exercices de stretching pour le soléaire et le long fléchisseur du gros orteil. A ces mesures peut être associée la prescription d’un support plantaire à porter en particulier dans les activités de loisirs ou sportives. Le chaussage est très important et des conseils doivent être prodigués à cet effet par une personne spécialisée en podologie. L’usage de tongs est proscrit.

Lorsque la déformation est avérée, symptomatique, un traitement chirurgical est proposé sous forme d’une réaxation osseuse du 1er métatarsien associée à un recentrage de la sangle sésamoïdienne par libération des structures externes et reconstitution de la capsule sur le versant médial de la 1ère articulation métatarso-phalangienne. Une correction de la phalange basale du gros orteil peut être ajoutée à la correction osseuse du 1er métatarsien. La correction de la déformation des autres orteils doit entrer en ligne de compte dans le même temps chirurgical. Une ténolyse endoscopique du long fléchisseur de l’hallux est pratiquée de manière systématique. Cette mesure a pour but de prévenir les raideurs articulaires sur la 1ère articulation métatarso-phalangienne et de limiter le risque de récidive de la déformation.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Participation de votre médecin de famille
Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous. Une fois que l'indication à une chirurgie a été posée, votre médecin organisera les examens nécessaires pour completer l'évaluation préopératoire de l'anesthésiste.

Vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf avec des informations concernant:

Consultation de pré anesthésie
Avant la chirurgie, vous serez vu par un de nos médecins anesthésistes qui vous questionnera au sujet de vos antécédents médicaux, avant de procéder à un examen clinique. Vous pourrez alors discuter des différentes méthodes disponibles et choisir la plus adaptée pour votre cas spécifique (anesthésie générale, anesthésie péridurale, rachianesthésie, anesthésie veineuse régionale, blocs tronculaires, anesthésie combinée)

- Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf, ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention.

Chirurgie

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

Contrôle de la douleur après l’opération
LA DOULEUR APRES L'OPERATION N'EST PAS ADMISSIBLE POUR NOUS.
La nuit précédent votre chirurgie ainsi que dans l'heure avant votre anesthésie, vous recevrez une prémédication (vous recevrez un comprimé qui vous aidera à vous détendre). La stratégie anesthésique sera spécifiquement conçue en fonction de votre état de santé, de vos souhaits et du type d'intervention chirurgicale, dans le but de vous garantir l'absence de douleur au réveil et pendant la rééducation.

Repos au lit et de la glace seront de bons alliés pendant les premiers jours. Notre équipe évaluera soigneusement la présence et l'intensité de la douleur avec vous 24Hrs/24hrs et adaptera le traitement en conséquence.

Récupération

Premier jour postopératoire
Après l’intervention, il convient de ne pas précipiter les choses pour éviter la formation d’un hématome qui peut être source de douleurs pendant plusieurs jours. Il est généralement recommandé de garder le lit le 1er jour qui suit l’intervention en maintenant les pieds du lit surélevés. Cette position déclive évite que l’hématome se collecte dans les orteils et les mettent en tension.

Rester au lit ne veut pas dire rester immobile et il convient de faire des exercices de gymnastique vasculaire par mobilisation des chevilles, des genoux et des hanches. L’application locale de glace est recommandée 5 à 6 fois par jour pendant 15 minutes et contribue à diminuer les douleurs et l’inflammation.

Deuxième jour postopératoire
Lever avec des chaussures à appui talonnier et début de la rééducation à la marche d’abord à plat puis graduellement dans les escaliers et à l’extérieur. En dehors des moments de marche, la position couchée pieds du lit surélevés est à privilégier. Utilisation de cannes si nécessaire. Réfection du pansement.

Troisième jour postopératoire:
Intensification de la rééducation à la marche si possible sans cannes.

Retour à domicile
Pour préparer au mieux votre retour, il convient d’être en possession de différents certificats, ordonnance et information ; en font partie : la médication anti-inflammatoire, anti-douleur et anti-thrombotique pour 10 jours. Un rendez-vous chez votre chirurgien à deux semaines postopératoires pour l’ablation des fils et contrôle clinique

Risques possibles

L’infection
L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%). Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont: l’antibiothérapie systématique pré- et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé.

En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au décours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Thrombose veineuse et embolie pulmonaire
La thrombose veineuse est caractérisée par l’occlusion d’une veine par un caillot (thrombus) qui va empêcher le retour du sang au cœur. Si le caillot migre, il peut obstruer à son tour les vaisseaux pulmonaires synonyme d’embolie pulmonaire. Pour minimiser ces risques, une prévention par injections sous-cutanées d’héparine à bas poids moléculaire est utilisée et la rééducation à la marche intervient le plus tôt possible.

Une prophylaxie anti-thrombo-embolique sera prescrite pendant 10 jours à dater de votre intervention sous forme d’une injection par jour sous-cutanée de Clexane 40.

Questions fréquentes

Quand pourrai-je marcher normalement?
Le port des chaussures à appui talonnier est recommandé pour une durée de 4 à 6 semaines environ. A cette échéance, si le bilan radiologique est satisfaisant et que l’état du pied le permet, un chaussage large est possible. Le pied reste souvent un peu enflé et il faut compter environ 3 mois depuis l’intervention pour pouvoir se chausser normalement. Compte tenu de la déformation qui pré-existait à l’intervention, de la marche prolongée avec des chaussures à appui talonnier, le réapprentissage de la marche nécessite parfois l’aide d’un physiothérapeute qui donnera également des exercices pour renforcer d’équilibre.

Cette opération est-elle douloureuse?
S’agissant d’une correction osseuse et capsulo-ligamentaire, ce geste peut causer un saignement, entraîner un hématome et mettre en tension les tissus avoisinant, cause principale des douleurs. Une médication antalgique adaptée, la surélévation du pied, l’application de glace voire une analgésie loco-régionale sont tout autant de moyens dont nous disposons pour vous éviter les douleurs. Généralement, en respectant ces mesures, l’opération est bien supportée.

Quand pourrai-je conduire?
Conduire implique d’être à l’aise pour passer d’une pédale à l’autre en particulier du côté droit et il faut compter environ 6 à 8 semaines pour être en mesure de conduire après l’intervention. Si vous possédez une voiture automatique et que vous n’avez été opéré que du côté gauche, vous pourrez conduire après une semaine déjà. Il ne faut pas oublier qu’en cas d’implication dans un accident, vous devez pouvoir prouver que vous étiez habilité à conduire sans problème.

Combien de temps dure l’opération?
Environ 1 heure par côté.

Puis-je faire l’opération des deux pieds simultanément?
Généralement, nous le proposons car l’adaptation des chaussures est plus simple et la rééducation à la marche facilitée.

A quel moment devra-t-on enlever les fils?
Environ 15 jours.