Arthrose du genou

Anatomie

(1)Fémur, (2) Rotule (Patella) (3)Compartiment Femoro Tibial Externe. (4)Compartiment Femoro Tibial Interne (5)Tibia. (6)Peroné.

Le genou englobe deux articulations distinctes: une articulation condylienne «portante» constituée par le fémur et le tibia divisée en deux compartiments interne (4) et externe (3) et une articulation trochléenne constituée par la rotule (2) et le fémur (1), la rotule étant ce qu’on appelle un os sésamoïde soit un os inclus dans un tendon (ici le tendon du quadriceps). Cette articulation sert de guide à l’appareil extenseur du genou et potentialise la force du muscle quadriceps situé à la face antérieure de la cuisse.

A l’intérieur de l’articulation, les os sont recouverts de cartilage, tissu très lisse et souple qui favorise le glissement des surfaces articulaires l’une sur l’autre et en même temps amortit les impacts. L’appareil ligamentaire du genou stabilise l’articulation et contrôle le mouvement articulaire ; il est composé des ligaments croisés au centre de l’articulation et des ligaments latéraux en périphérie.

Les ménisques sont constitués de fibro-cartilage. Fixés à la capsule mais néanmoins mobiles, leur rôle est stabilisateur, amortisseur et également lubrificateur des surfaces cartilagineuses. Le ménisque interne a un aspect en croissant alors que le ménisque externe, plus épais, a un aspect plutôt en disque.

Signes & symptômes

La douleur est le principal symptôme de l’arthrose. La disparition du cartilage entraîne graduellement un contact os sur os qui est à l’origine des douleurs. Celles-ci peuvent être localisées à un endroit précis du genou ou au contraire toucher toute l’articulation. La survenue des douleurs peut être brutale ou progressive. Souvent matinales, parfois nocturnes, les douleurs sont généralement aggravées par la marche en particulier à la descente et peuvent avoir un caractère météo-dépendant.

D’autres symptômes peuvent être présents sous forme:

• d’un épanchement,
• d’une boiterie,
• de blocages ou
• de crochages.

En raison des lésions articulaires, une limitation de la mobilité du genou apparaît progressivement.

En présence d’une douleur persistante du genou, un examen médical est nécessaire pour en éclaircir l’origine et établir le pronostic. Dans certains cas la douleur du genou peut être référée à un problème de hanche.

Qu'est-ce que c'est?

L’arthrose correspond à une usure du cartilage qui petit à petit met à nu les surfaces osseuses. Le contact os sur os est responsable des symptômes.

Progressivement l’architecture interne du genou va se modifier avec apparition de becs osseux, crevasses, kystes et irrégularités de surface générant douleurs, crochages ou lâchages du genou et une limitation progressive du périmètre de marche accompagnée d’une limitation graduelle de la mobilité articulaire.

L’arthrose peut co-exister à des lésions ligamentaires ou méniscales, intéresser une partie ou toute l’articulation, être en rapport avec une affection rhumatologique, découler d’une morphologie des membres inférieurs en parenthèse ou en Y qui déséquilibre la répartition du poids, être de nature post-traumatique après fracture ou être liées au surpoids.

Facteurs de risques

Certains facteurs tels que le surpoids, les séquelles d’accidents ou d’opérations ou des facteurs héréditaires peuvent prédisposer à l’arthrose. D’autres causes sont bien définies telles que:

La polyarthrite rhumatoïde
Maladie auto-immune qui par une inflammation de l’articulation entraîne une destruction progressive du cartilage. Généralement, plusieurs articulations sont concernées et la maladie évolue par poussées successives.

La nécrose osseuse
Les troubles vasculaires artériels localisés peuvent entraîner l’effondrement d’une partie du tissu osseux ou des déformations kystiques à l’origine d’une incongruence articulaire qui évolue vers l’arthrose.

La dysplasie fémorale trochléenne ou l’hypoplasie du condyle externe

Certaines morphologies osseuses prédisposent à l’arthrose de même que certaines constitutions morphologiques comme par exemple des membres inférieurs en O ou en X.

L’arthrose d’origine post-traumatique
Après fracture des plateaux tibiaux ou des condyles, après lésions ligamentaires en particulier des ligaments croisés ou intervention sur les ménisques.

Depistage & Diagnostic

En cas de douleurs persistantes associées à une limitation graduelle du périmètre de marche ou à une restriction de la mobilité du genou, il convient de procéder à un examen clinique et à un bilan radiologique standard du genou. Cet examen permet généralement de mettre en évidence les lésions arthrosiques visibles sous forme de becs osseux et également sous forme d’un pincement de l’espace articulaire synonyme d’un amincissement ou de la disparition du cartilage. Dans les stades précoces d’arthrose, l’imagerie par résonance magnétique permet de faire un bilan précis des lésions cartilagineuses et aussi de mettre en évidence d’éventuelles lésions sur les ligaments ou les ménisques.

Traitements

Auto traitement

En cas d’arthrose, les douleurs du genou réagissent habituellement bien aux anti-inflammatoires et à l’utilisation de cannes anglaises pour soulager l’appui. L’application locale de glace peut s’avérer bénéfique de même que certains exercices d’étirements visant en particulier à récupérer l’extension complète du genou. Il convient d’adapter les activités de loisirs en évitant des marches prolongées surtout dans les déclivités, d’éviter les sports de contact ou en pivot et s’en tenir à des activités telles que le vélo, l’aquagym ou le nordic walking.

En cas de persistance des douleurs ou si celles-ci sont réfractaires aux traitements instaurés et au ménagement de l’articulation, il convient de consulter pour faire un bilan précis des dégâts.

Traitements médicaux

Les anti-inflammatoires ont généralement un bon effet sur les douleurs surtout à un stade précoce de l’arthrose. Certaines substances comme l’acide hyaluronique peuvent également être utilisées en injection intra-articulaire et apporter un soulagement transitoire qui peut durer plusieurs mois. Un traitement physiothérapeutique ou ostéopathique bien conduit, un régime alimentaire en cas de surpoids ou l’adaptation des activités de loisirs et sportives permettent souvent d’améliorer les symptômes et les performances à la marche.

S’agissant d’une articulation portante, les mesures citées ci-dessus ne suffisent pas dans bien des cas à soulager durablement les douleurs et des mesures chirurgicales doivent alors être envisagées sous forme d’une ostéotomie de réaxation du membre inférieur ou d’une arthroplastie du genou, partielle ou totale.

Ostéotomie de valgisation du tibia
Dans certains cas, les dégâts articulaires sont limités à un des compartiments du genou. Le plus souvent il s’agit d’une arthrose du compartiment interne qui survient chez des patients présentant une morphologie de genoux en parenthèses ou dans un contexte d’opération antérieure sous forme de résection du ménisque interne ou de lésions du ligament croisé antérieur. Cette forme d’arthrose s’observe surtout chez des patients actifs de 50 à 65 ans et le surpoids joue un rôle aggravant. L’ostéotomie de valgisation a pour but de corriger l’axe du membre inférieur afin d’obtenir une meilleure répartition de la charge sur l’ensemble du genou. Cette ostéotomie correctrice du tibia peut être réalisée par soustraction externe ou par addition interne. La correction est planifiée d’après le bilan radiologique et est généralement comprise entre 5 et 15°.

La prothèse totale du genou
L’arthroplastie totale du genou consiste à remplacer les surfaces articulaires par des implants ayant une conformation anatomique aussi proche que possible avec le genou normal et articulés entre eux par le biais d’un espaceur en polyéthylène. Ce resurfaçage articulaire est très efficace sur les douleurs et permet généralement au patient de récupérer une bonne fonction articulaire et de bonnes performances à la marche.

La prothèse partielle du genou
La prothèse partielle consiste à ne remplacer qu’une partie de l’articulation: l’articulation fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale externe, fémoro-patellaire. Cette opération est indiquée quand un seul des compartiments articulaires est atteint par l’arthrose et que certaines conditions sont présentes : bonne mobilité articulaire, ligaments intacts et absence de surpoids.

Le succès du traitement chirurgical dépend en grande partie de l’indication et il conviendra pour chaque cas d’envisager les différentes possibilités chirurgicales et de choisir la plus appropriée à chacun en disposant de tous les éléments nécessaires: bilan clinique, bilan de marche, bilan radiologique, bilan de l’état général et des autres articulations.

Nos méthodes préférées

Les trois opérations les plus pratiquées en cas d’arthrose du genou sont: l’ostéotomie tibiale de valgisation, la prothèse uni-compartimentaire fémoro-tibiale et la prothèse totale du genou.

Ostéotomie tibiale de valgisation:
Cette intervention consiste à modifier l’axe du tibia pour corriger l’axe mécanique et obtenir ainsi une meilleure répartition de la charge sur l’ensemble du genou. Cette opération est pratiquée généralement sous forme d’une ostéotomie d’ouverture : le tibia est ouvert sur le versant interne et on introduit une cale osseuse prélevée sur la crête tibiale homolatérale à laquelle on donne l’épaisseur voulue sur la base du calcul de la correction souhaitée. Cette ouverture interne est ensuite stabilisée par une plaque. La réhabilitation postopératoire consiste en une récupération graduelle de la mobilité du genou assortie à une mise en charge progressive sur 6 semaines en partant à 20 kg de poids. Après un bilan radiologique à 6 semaines, la mise en charge complète est généralement autorisée et les cannes peuvent être abandonnées une fois que la boiterie a disparu.

La prothèse uni-compartimentaire fémoro-tibiale:
Cette intervention consiste à ne remplacer qu’une partie de l’articulation portante sur le versant interne ou externe de la fémoro-tibiale. Pour ce faire, on procède par une courte incision au resurfaçage du condyle interne ou externe et à la mise en place d’un patin métallique tibial cimenté dans l’os. Une pièce en polyéthylène mobile ou fixe est ensuite insérée entre les deux éléments. Les indications à un tel traitement chirurgical sont limitées à une atteinte arthrosique localisée du genou. Le surpoids, les défauts d’axe importants, une lésion ligamentaire du pivot central ou une atteinte concomitante de la hanche contre-indiquent ce type de procédure.

La prothèse totale du genou:
Cette intervention consiste à remplacer l’articulation complète du genou mais certaines prothèses autorisent la conservation de la rotule dans son état naturel. Plusieurs types d’implants existent à plateau fixe ou mobile, à came ou sans came, contraint ou non contraint, cimenté ou non cimenté et l’indication à poser tel ou tel implant est discutée en fonction de différents critères : degré de l’arthrose, lésions ligamentaires associées, lésions articulaires concomitantes du membre inférieur, âge, poids, état général, etc…

Dans la plupart des cas, nous optons pour des prothèses non contraintes, non cimentées et favorisant le non remplacement prothétique de la rotule par une conformation adaptée du fémur et la présence d’un plateau mobile.

Chirurgie

Préparation à la chirurgie

Participation de votre médecin de famille
Nous serons en communication permanente avec votre médecin de famille pour discuter et procéder à la meilleure option thérapeutique pour vous. Une fois que l"indication à une chirurgie a été posée, votre médecin organisera les examens nécessaires pour compléter l'évaluation préopératoire de l'anesthésiste.

Vous recevrez une lettre de convocation de la Clinique Bois-Cerf avec des informations concernant:

Consultation de pré anesthésie
Avant la chirurgie, vous serez vu par un de nos médecins anesthésistes qui vous questionnera au sujet de vos antécédents médicaux, avant de procéder à un examen clinique. Vous pourrez alors discuter des différentes méthodes disponibles et choisir la plus adaptée pour votre cas spécifique (anesthésie générale, anesthésie péridurale, rachianesthésie, anesthésie veineuse régionale, blocs tronculaires, anesthésie combinée)

- Quel jour et à quelle heure se présenter à l’accueil de la Clinique Bois-Cerf, ça peut être la veille ou le jour même de l’intervention.

Chirurgie

Ce qu’il faut apporter avec vous:

• Vos affaires personnelles
• De la lecture si vous aimez lire
• Lecteur de musique
• Vos médicaments personnels (si vous suivez un traitement à domicile)
• Votre optimisme et votre énergie ……. nous nous occuperons du reste

Contrôle de la douleur après l’opération
LA DOULEUR APRES L'OPERATION N'EST PAS ADMISSIBLE POUR NOUS.
La nuit précédent votre chirurgie ainsi que dans l'heure avant votre anesthésie, vous recevrez une prémédication (vous recevrez un comprimé qui vous aidera à vous détendre). La stratégie anesthésique sera spécifiquement conçue en fonction de votre état de santé, de vos souhaits et du type d'intervention chirurgicale, dans le but de vous garantir l'absence de douleur au réveil et pendant la rééducation.

Repos au lit et de la glace seront de bons alliés pendant les premiers jours. Notre équipe évaluera soigneusement la présence et l'intensité de la douleur avec vous 24Hrs/24hrs et adaptera le traitement en conséquence.

Récupération

Salle de réveil

• Contrôle de la douleur.
• Récupération sanguine dans les drains et restitution du sang perdu.
• Adaptation locale de glace.
• Adaptation de chaussons gonflables dont le but est de faciliter le retour veineux et de prévenir une complication thrombo- embolique.
• Petits mouvements du genou et des chevilles.

Le premier jour post-opératoire

• Contraction active du muscle du mollet et si possible de la cuisse.
• Mobilisation du genou sur attelle motorisée.
• Poursuite du port des chaussons gonflables.
• Exercices globaux de mobilisation et de tonification.

Deuxième jour post-opératoire

• Premier levé en appui selon douleurs, la charge complète étant autorisée.
• Poursuite des exercices de renforcement musculaire en particulier pour la cuisse, mobilisation active et passive du genou, postures en flexion et extension, assouplissement et drainages.
• Le port de l’attelle velcro est maintenu jusqu’à contrôle actif de l’extension du genou.
• Changement du pansement ablation des drains et mise en place d’un pansement imperméable.
• Poursuite de l’application locale de glace 6 fois par jour pendant 15 minutes.

Troisième jour post-opératoire

• Marche dans le corridor.
• Première douche.
• Poursuite des activités de physiothérapie, de mobilisation et de renforcement musculaire.

Quatrième jour post-opératoire

• Récupération de l’indépendance avec entraînement des transferts et poursuite des exercices actifs et passifs du genou.
• Début de la marche dans les escaliers.
• Repas en position assise à table.

Cinquième jour post-opératoire
L’extension active du genou est maintenant possible et la marche peut s’effectuer habituellement sans attelle.
Les activités de mobilisation peuvent être exercées en dehors des séances de physiothérapie.
Exercices en piscine possible en fonction de l’évolution de la cicatrisation.
Contrôle de l’inflammation et poursuite des exercices de mobilisation.

Un retour à la maison est possible dès le 6ème jour si l’autonomie à la marche est suffisante et si le programme de réhabilitation et les exercices à faire à la maison ont bien été compris et entraînés.

En quittant la clinique, vous devez être à même de poursuivre la prévention thrombo-embolique par injections sous-cutanées, avoir les rendez-vous pour vos séances de physiothérapie, posséder l’aide nécessaire à domicile, être informé sur la médication à suivre, avoir l’ordonnance pour aller chercher vos médicaments en pharmacie et avoir votre rendez-vous pour l’ablation des agrafes chez votre chirurgien.

Réhabilitation après votre séjour en clinique
Il est essentiel de récupérer une démarche aisée sans boiterie et pour cela il faut s’encourager à marcher en extérieur. Dès les premiers jours à domicile, il convient de ne pas garder la station assise prolongée trop longtemps et de s’organiser pour faire chaque jour plusieurs exercices le matin et une séance l’après-midi d’environ une heure chacune. Les exercices sont planifiés au préalable avec votre physiothérapeute durant votre séjour en clinique.

Il convient de garder les cannes suffisamment longtemps pour effacer complètement la boiterie et prévenir les risques de chutes. Le sevrage s’effectue habituellement entre 5 et 8 semaines pour une prothèse totale du genou, entre 3 et 6 semaines pour une prothèse partielle. Les exercices de maintien visant à contrôler la position du bassin en station debout sont très importants de même que le balancement des bras à la marche. L’application locale de glace ou le massage-drainage du genou sont également des appoints utiles pour favoriser l’évolution sur le plan local.

Risques possibles

L’infection
L’infection est toujours une complication redoutable en chirurgie orthopédique mais heureusement très rare (inférieure à 0.5%) dans la prothétique de hanche. Des mesures particulières sont prises pour limiter au maximum ces risques qui sont : l’antibiothérapie systématique préopératoire et post-opératoire immédiate, des salles d’opérations munies d’un flux laminaire à haut débit, une équipe chirurgicale entraînée et routinière de l’orthopédie, une préparation optimale de la peau et une évaluation soigneuse de votre état de santé. Certaines infections ont été décrites des mois ou des années après l’intervention en raison de dissémination par le sang de bactéries provenant de foyers infectieux à distance de type dentaire ou urinaire. Une prophylaxie est parfois nécessaire lors de certains traitements en particulier dentaires pour minimiser ce type de complications.

En cas de fièvre ou de rougeurs locales apparaissant au cours de votre intervention une fois que vous serez rentré à domicile, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Thrombose veineuse et embolie pulmonaire
Il s’agit d’une complication connue dans le cadre de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou. Le traitement préventif de ces complications consiste à recevoir une prophylaxie par anti-coagulants (héparine à bas poids moléculaire en injection sous-cutanée durant la période pré- et post-opératoire, environ 3 semaines). Des chaussons gonflables sont utilisés en phase postopératoire pour augmenter activement le retour veineux lorsque vous êtes alités. Ces chaussons se gonflent alternativement sous la plante de chaque pied et sont utilisés durant les 48 premières heures après l’intervention.

Vous êtes également encouragé durant votre séjour et cela dès le premier jour post-opératoire à faire certains exercices visant à stimuler le retour veineux en particulier par des mouvements de la cheville et du pied dans le but de mettre en tension les muscles du mollet. L’état de vos veines sera évalué avant votre départ de la clinique par un examen dupplex par ultrasons. Cet examen nous renseigne sur la perméabilité de vos veines et la présence ou non d’un éventuel caillot (thrombose). La prophylaxie anti-thrombotique est adaptée en fonction du résultat de cet examen et également en fonction des risques de chacun (hérédité, obésité, antécédents de thrombose).

Si vous présentez des douleurs au mollet ou un aspect tendu de celui-ci à domicile durant la phase post-opératoire, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

L’embolie pulmonaire
C’est une complication qui découle de la migration d’un caillot d’une veine périphérique aux poumons. Il s’agit d’une complication rare mais en présence de difficultés respiratoires, vous devez appeler votre chirurgien sans délai.

Saignements
Durant votre opération et le moment passé en salle de réveil, le sang que vous avez perdu est récolté puis vous est retransfusé. Cette méthode permet le plus souvent de ne pas avoir recours aux transfusions sanguines après l’intervention.

Dans certains cas, on peut avoir recours à l’autotransfusion (prélèvement sanguin 4 semaines avant l’intervention) ou à l’érythropoïétine. Les indications sont toutefois rarissimes (maladies du sang, croyance religieuse, etc).

D’autres complications moins fréquentes sont possibles comme des lésions nerveuses par étirement du nerf sciatique, migration ou descellement des implants, inégalité de longueur, etc.

Mieux vaut prévenir que guérir: une bonne préparation de votre part et un chirurgien attentif constituent les meilleurs atouts pour le succès de votre opération sans complication.

Questions fréquentes

Combien de temps dure l’opération?
Environ 1h30 à 2h00

En quoi la prothèse est faite?
Différents types de matériel peuvent être utilisés en fonction du type d’implant. Les surfaces de contact sont généralement en chrome/cobalt/molybdène sur les implants métalliques ou en oxynium. Le composant intermédiaire est constitué de polyéthylène. Dans les implants non cimentés, la surface de contact entre l’implant métallique et l’os est constitué de Titane poreux recouvert généralement d’hydroxyapatite, substance utilisée pour son effet ostéo-inducteur.

Est-ce que je vais «sonner» en passant dans les aéroports?
Oui généralement s’agissant d’un implant métallique assez massif il est détectable au portillon de l’aéroport et nous vous remettrons à cet effet une carte de porteur d’implant.

Dois-je prendre des antibiotiques quand je vais chez le dentiste?
Une prévention antibiotique peut parfois être recommandée lors de nettoyage dentaire extensif ou en cas d’abcès dentaire. Pour les autres traitements, il convient de juger de cas en cas l’indication à la prophylaxie antibiotique.

Quand pourrai-je recommencer à faire du sport?
La reprise d’une activité sportive doit s’effectuer de manière progressive. La reprise d’une activité telle que le nordic walking, le ski de fond ou la marche rapide est possible dès la 6ème semaine; la reprise du ski, du tennis ou du golf après trois mois. Une activité comme la course à pied n’est pas recommandée.

Quand puis-je commencer à conduire?
La conduite est autorisée pour une voiture automatique dès le 10ème jour post-opératoire si c’est le genou gauche qui a été opéré. Pour une voiture normale, un délai de 3 semaines est nécessaire pour le genou gauche. Pour le genou droit, à la fin de la 6ème semaine. La conduite n’est toutefois autorisée que lorsqu’il existe un excellent contrôle du membre inférieur permettant de «planter» sur les freins si nécessaire sans se poser de questions.

Combien de temps dois-je garder les cannes?
Il est important de récupérer une démarche harmonieuse sans boiterie avec un pas symétrique et un bon maintien de la charnière lombo-pelvienne. A cet effet il convient de garder les cannes jusqu’à ce qu’il vous soit possible de marcher normalement c'est-à-dire 4 à 7 semaines en moyenne.

Combien de temps dure une prothèse?
Actuellement, si l’on se réfère à la littérature médicale orthopédique la durée des implants dépasse largement 20 voire 30 ans (taux de survie d’implant de plus de 95% à 15 ans).

Quand pourrai-je prendre une douche?
Généralement dès le 3ème jour postopératoire.