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Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs et ténodèse du biceps chez la patiente de plus de 60 ans
- Dr Steve Brenn
- Bilan clinique et imagerie par résonance magnétique de l’épaule douloureuse
- Rupture du tendon sous-épineux et lésion de type SLAP dégénérative
- Geste sur le long chef du biceps : ténodèse contre ténotomie
- Réparation de coiffe en double rangée et préparation du footprint
- Acromioplastie et conflit sous-acromial
- Réparation arthroscopique du tendon sous-épineux en double rangée
- Ténodèse du long chef du biceps sur ancre, sans vis d’interférence
- Acromioplastie antérieure et latérale
- Anesthésie loco-régionale par cathéter interscalénique
- Devant une épaule douloureuse nocturne résistante aux infiltrations, demander une imagerie par résonance magnétique avant d’adresser
- Une lésion bicipito-labrale chez le sujet de plus de 60 ans expose à des douleurs persistantes si le biceps est laissé en place
- Transmettre l’historique des infiltrations et leur effet, élément décisionnel pour le chirurgien
- Préciser la profession et la demande fonctionnelle : un travailleur de force oriente vers la ténodèse
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Dr Steve Brenn, live surgery, 2018
La rupture symptomatique de la coiffe des rotateurs associée à une lésion du complexe bicipito-labral illustre une présentation fréquente chez le sujet de la soixantaine encore actif. Cette chirurgie commentée en direct détaille la prise en charge arthroscopique d’une déchirure du tendon sous-épineux et d’une lésion de type SLAP probablement dégénérative, du bilan préopératoire à la réparation. Elle expose la logique d’indication entre ténodèse et ténotomie du long biceps, les principes de la réparation en double rangée et la place de l’acromioplastie. Pour le médecin référent, l’enjeu est de reconnaître les épaules relevant d’un adressage chirurgical et de transmettre un bilan exploitable, imagerie et histoire fonctionnelle comprises.
Du tableau clinique au diagnostic lésionnel
Le tableau associe des douleurs d’épaule droite évoluant depuis plusieurs mois chez une femme de 62 ans active, exacerbées en abduction et en flexion, avec une composante nocturne marquée. Deux infiltrations successives avaient d’abord soulagé la patiente, mais l’épuisement de l’effet antalgique et l’inefficacité des anti-inflammatoires ont conduit à compléter le bilan. Cette séquence, soulagement transitoire puis échec du traitement médical, constitue un signal d’adressage classique vers une évaluation spécialisée et une imagerie dédiée.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a objectivé une déchirure du tendon sous-épineux dans sa partie moyenne, visible sous forme d’un hypersignal interrompant la continuité tendineuse, ainsi qu’une lésion de type SLAP, probablement dégénérative, avec désinsertion du complexe bicipito-labral. À 62 ans, des lésions cartilagineuses associées sont attendues et ne modifient pas la stratégie. La corrélation entre le siège de la douleur, le déficit fonctionnel et les anomalies de signal a permis de poser l’indication d’une réparation du sous-épineux, d’une ténodèse du biceps et d’une acromioplastie.
Le geste sur le long biceps : ténodèse ou ténotomie
La désinsertion du complexe bicipito-labral impose un geste sur le long chef du biceps, car le laisser en place chez une patiente de cet âge expose à une quasi-certitude de douleurs résiduelles d’origine bicipitale. Le choix entre ténotomie et ténodèse reste débattu dans les congrès d’épaule. La ténotomie isolée chez l’homme se complique d’une déformation de « Popeye » dans 20 à 30 % des cas, ce qui motive le recours à la ténodèse, en particulier chez le travailleur de force. Chez la femme, cette déformation est rare, et une ténotomie aurait pu se discuter dans ce cas précis.
La technique retenue est une ténodèse sur ancre, les fils étant passés en cravate puis trans-tendineux. La vis d’interférence a été délibérément écartée : dans la gouttière bicipitale du sujet âgé, l’os spongieux peut être trop mou pour assurer une tenue fiable de la vis. Point technique souligné, le tendon est fixé avant d’être sectionné, faute de quoi sa rétraction proximale rendrait la fixation impossible. Chez le patient jeune, la tendance va à la préservation du biceps lorsqu’il est macroscopiquement sain, à condition qu’une languette de tendon indemne sépare le biceps de la lésion.
Réparer la coiffe : footprint et double rangée
La cicatrisation d’une réparation de coiffe se fait de l’os du trochiter vers le tendon, ce qui place la préparation du « footprint » au cœur du geste. L’avivement de cette zone à la fraise, jusqu’à l’obtention d’un saignement osseux, vise à amener les cellules cicatrisantes au contact du tendon ; faire saigner l’acromion, à l’inverse, n’apporte aucun bénéfice. Dans ce cas, le tendon sous-épineux, bien qu’un peu dégénéré, restait épais et de bonne qualité, et l’os trochitérien permettait une fixation solide des ancres, vérifiée par traction.
La réparation est systématiquement réalisée en double rangée, configuration aujourd’hui établie comme offrant une meilleure tenue. La deuxième rangée, par effet de plaquage du tendon contre le trochiter selon une logique de « parachute », applique le sous-épineux jusqu’à sa berge latérale et reconstitue l’insertion. La technique sans nœud, au moyen d’une pince passe-fil à aiguille fine, réduit le calibre des perforations dans la coiffe ; elle impose toutefois des canules et un abord légèrement modifié. Le chirurgien insiste sur la nécessité de maîtriser les nœuds classiques comme geste de secours.
Repères techniques de passage des fils et zone de sécurité
Le point d’ancrage du tendon est saisi à environ un centimètre de la berge de la rupture, distance qui demande une appréciation prudente compte tenu de l’effet grossissant de l’arthroscope. Trop loin, le passage gagne le corps musculaire et la fixation ne tient pas ; trop près, la solidité du montage est compromise. Une zone de sécurité d’environ sept millimètres entre les points est décrite pour répartir les contraintes sans fragiliser le tendon.
Le passage des fils combine plusieurs voies d’abord, postérieure pour la caméra, antérieure pour la ténodèse et latérale pour l’instrumentation, repositionnées en cours d’intervention selon le geste. La sélectivité du geste est revendiquée : une lésion partielle haute et profonde du sous-scapulaire, sans retentissement fonctionnel, n’a volontairement pas été réparée, illustrant le principe de ne pas multiplier les gestes sans bénéfice attendu pour la patiente.
Acromioplastie et gestion du conflit sous-acromial
L’acromioplastie est réalisée en fin d’intervention, ce qui permet d’apprécier le conflit résiduel et l’espace disponible une fois la coiffe réparée, sans planification préopératoire figée. Elle porte sur les versants antérieur et latéral de l’acromion, où naissent les lésions d’usure du sus-épineux, et s’accompagne ici de la résection d’un ligament coraco-acromial calcifié. Une résection généreuse est privilégiée, sans majoration constatée des douleurs postopératoires malgré la réputation algogène de ce geste.
La question de l’angle critique de l’épaule, ou « critical shoulder angle » (CSA), a été soulevée pendant l’intervention. La résection portant essentiellement sur la partie antérieure de l’acromion, l’effet sur cet angle, qui dépend surtout du débord latéral, reste limité. Cette nuance rappelle que l’acromioplastie répond d’abord à la gestion du conflit local et que la modification de l’angle critique relève d’une indication et d’une technique distinctes.
Adjuvants biologiques et place du plasma riche en plaquettes
La question de l’adjonction de produits favorisant la cicatrisation au niveau du footprint a été abordée frontalement. Le plasma riche en plaquettes (PRP), obtenu par centrifugation du sang du patient ou sous forme synthétique afin de sélectionner les cellules, dispose d’indications dans d’autres territoires. Dans la coiffe des rotateurs, en revanche, les études disponibles ne démontrent aucun bénéfice, position tranchée du chirurgien sur ce point.
Pour le médecin référent, cette donnée a une portée concrète au moment d’informer le patient et de tempérer ses attentes vis-à-vis des injections biologiques. La qualité du résultat repose avant tout sur la rigueur du geste mécanique, préparation du footprint, fixation solide et réparation en double rangée, plutôt que sur un complément biologique dont l’efficacité n’est pas établie dans cette localisation.
Type de vidéo
Live surgery
Intervenants
Dr Steve Brenn
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2018
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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