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Du pied au genou : le bilan fonctionnel pour décrypter les douleurs du membre inférieur
- Dr Jacques Vallotton
- Synchronisme inter-articulaire et séquence pronation-supination de la marche
- Hallux limitus fonctionnel et perte de l’effet treuil du long fléchisseur de l’hallux
- Syndrome rotulien et « médial collapse » en valgus du genou
- Bilans fonctionnels, analyse de marche instrumentée et capteurs inertiels
- Prévention des lésions de surcharge, du sportif au sujet âgé
- Bilan fonctionnel et analyse de marche par capteurs inertiels
- Stretch test et examen de l’avant-pied à la recherche d’un hallux limitus fonctionnel
- Libération du tendon du long fléchisseur de l’hallux associée à la plastie du genou
- Rééducation incitative et programmes d’activité adaptés
- Devant une gonalgie à IRM normale, situer le genou dans la chaîne pied-hanche avant de conclure
- Évoquer un hallux limitus fonctionnel chez le coureur qui rechute à la reprise du sport
- Intégrer l’examen de l’avant-pied au bilan d’une rupture du ligament croisé antérieur, où il est très fréquemment retrouvé
- Transmettre un bilan global du morphotype et de la marche pour mieux guider le patient et les confrères
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, congrès Medicol, 2025
La gonalgie du sportif sans lésion structurelle objectivable, avec IRM normale et examen articulaire pauvre, reste un motif fréquent d’impasse diagnostique. Cette mise au point destinée au médecin référent propose de sortir l’analyse du seul genou pour la replacer dans le synchronisme global de la marche, où le pied dicte la chaîne rotatoire du membre inférieur. Le fil conducteur clinique est l’hallux limitus fonctionnel, dysfonction de l’avant-pied qui désorganise la séquence pronation-supination et se répercute en cascade sur le genou, la hanche et le tronc. L’objectif est de fournir des repères pour reconnaître ce mécanisme, comprendre l’apport des bilans fonctionnels et de l’analyse de marche instrumentée, et orienter le patient actif vers une prise en charge globale plutôt que symptomatique.
La gonalgie qui échappe au genou
Le profil est classique : une coureuse de longue distance de 29 ans, des douleurs de genou à l’effort, une IRM normale, l’absence d’épanchement, d’instabilité et d’antécédent traumatique. L’examen articulaire isolé n’apporte pas de réponse et conduit volontiers à des diagnostics d’exclusion peu satisfaisants. La caractéristique sémiologique la plus parlante tient à la temporalité des symptômes : la douleur cède à l’arrêt du sport et réapparaît dès la reprise, profil qui doit faire suspecter un trouble fonctionnel plutôt qu’une lésion structurelle.
Cette symptomatologie rotulienne s’observe préférentiellement chez la jeune femme et chez le sujet qui reprend une activité après une période d’arrêt. Pour en comprendre l’origine, il ne suffit pas d’examiner le genou : il faut le situer dans son contexte, entre le côté controlatéral, la hanche et le pied. Le raisonnement consiste ainsi à remonter la chaîne du membre inférieur, le genou n’étant souvent que le maillon symptomatique d’une dysfonction siégeant en aval, au niveau de l’avant-pied.
Le synchronisme de la marche normale
La marche physiologique obéit à une séquence rythmée de pronation et de supination. L’attaque du pas se fait en position neutre, au milieu du talon ; le pied déroule d’abord en supination dans les premiers temps de la phase d’appui, transite souplement en pronation au milieu de l’appui, puis se remet en supination au moment du push off, lors de la propulsion. Ce déroulé conditionne le bon positionnement de l’ensemble du membre inférieur tout au long du cycle.
Sur le plan biomécanique, ces séquences imposent des contraintes rotatoires automatiques au segment sus-jacent : la pronation induit une rotation tibiale interne, la supination une rotation tibiale externe. Le pied n’est donc ni « stupide » ni « prédateur » de façon figée ; selon le temps du pas considéré, il joue l’un ou l’autre rôle. Toute lecture de la marche doit replacer chaque posture dans la séquence temporelle du déroulé, faute de quoi l’analyse mécanique du genou reste incomplète.
L'hallux limitus fonctionnel, dénominateur commun
L’hallux limitus fonctionnel correspond à un conflit entre le tendon du long fléchisseur de l’hallux et son trajet dans la coulisse rétro-talienne, qui empêche le passage du tendon en fin de propulsion. Cliniquement, il se met en évidence par le stretch test, qui objective cette impossibilité de course tendineuse. Le mécanisme physiopathologique est celui d’une paralysie de l’effet treuil du long fléchisseur de l’hallux : normalement, la dorsiflexion de l’hallux met en tension le fascia plantaire et génère la supination de propulsion.
Lorsque le tendon est bloqué à l’arrière-pied, cette dorsiflexion ne s’opère pas et le pied reste en pronation pendant la phase de propulsion. Tout le cycle pronation-supination se décale alors dans le temps et se répercute sur les segments sus-jacents : genou, hanche, bascule pelvienne et position du tronc. Le pied joue ainsi un rôle essentiel dans l’alignement des articulations du membre inférieur, dans les plans rotatoire, sagittal et frontal ; une dysfonction de l’avant-pied impose des compensations obligatoires et des phénomènes de surcharge à chaque étage supérieur.
Du « médial collapse » au syndrome rotulien
La pronation excessive de propulsion s’associe à un « médial collapse » du genou en valgus : l’axe mécanique se projette sur le versant externe du genou tandis que le segment jambier part en rotation tibiale interne, accompagné d’une bascule pelvienne antérieure et d’une rotation interne. À l’inverse, une supination exagérée à l’attaque du talon génère une rotation externe et des contraintes en varus, sollicitant le versant interne du genou et la patte d’oie, avec une bascule pelvienne controlatérale et un retard de contraction du quadriceps.
La conjonction de ces éléments dessine un syndrome rotulien classique : douleur de la facette interne de la rotule, des tendons de la patte d’oie et du hauban latéral. La pertinence clinique est que ce tableau, en apparence purement fémoro-patellaire, trouve son origine au niveau du pied. Devant une telle présentation, la recherche d’un hallux limitus fonctionnel par le stretch test devient une étape diagnostique logique, qui transforme une douleur rotulienne « idiopathique » en dysfonction mécanique identifiable et accessible au traitement.
L'hallux limitus fonctionnel et la rupture du ligament croisé antérieur
La même logique éclaire la traumatologie ligamentaire. Dans l’expérience rapportée sur les reconstructions du ligament croisé antérieur, l’hallux limitus fonctionnel est retrouvé dans la quasi-totalité des cas, ce qui en fait un facteur prédisposant. Le raisonnement biomécanique est cohérent : un pied qui se met en pronation à l’appui entraîne le genou en « médial collapse » et en valgus, position qui met l’articulation en danger. Les ruptures du croisé antérieur suivent très majoritairement ce modèle, qu’il s’agisse d’un cutting, d’une réception de saut ou d’un « médial collapse » à la réception en ski, où la chaussure ne permet pas de contrôler la sous-talienne.
Cette corrélation a justifié une étude associant un geste libérateur du tendon du long fléchisseur de l’hallux à la plastie du genou, dans l’hypothèse d’une réduction du risque de nouvelles lésions, d’une amélioration des résultats et d’une prévention des laxités résiduelles. Pour le confrère, le message est de portée préventive : devant un patient opéré ou à risque de lésion du croisé antérieur, l’évaluation de l’avant-pied et du déroulé du pas fait partie intégrante du bilan, au même titre que l’examen du genou lui-même.
Les bilans fonctionnels comme outil d'évaluation et de prévention
L’analyse fonctionnelle replace le patient dans sa globalité : morphotype, mode de marche, équilibre et balance musculaire sont corrélés à la perte du synchronisme physiologique pour comprendre les lésions de surcharge, entorses et tendinites. Le bilan repose sur des examens podologiques et des analyses de marche instrumentées par capteurs inertiels, calibrés selon l’âge, les capacités et l’habitus, sportif ou sédentaire. La démarche s’inscrit dans une consultation spécialisée dédiée, structurée autour de la précision des attentes du patient, de l’évaluation de ses capacités et comorbidités, et de la définition d’objectifs et d’étapes.
Le champ d’application dépasse le sportif. Chez le rugbyman, la baisse de performance en vitesse et en aérobie peut être détectée comme marqueur d’un risque accru de blessure, ce qui ouvre une fenêtre de prévention. Chez le sujet âgé, des programmes d’activité réduisent significativement le risque de chute en améliorant la force musculaire et la conscience du mouvement, enjeu majeur compte tenu du retentissement d’une chute sur le devenir fonctionnel. Cette approche incitative, centrée sur les capacités et les progrès mesurables plutôt que sur la plainte douloureuse, facilite enfin la communication avec les physiothérapeutes, ostéopathes et chiropraticiens, en donnant des repères partagés pour guider le patient.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Nouvelles technologies - étude du mouvement - problèmes de dos
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Maladies
Année
2025
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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