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Correction bilatérale simultanée de l’hallux valgus par ostéotomie distale : résultats cliniques et impact socio-économique
- Dr Patrick Vienne
- Hallux valgus bilatéral symptomatique : indication opératoire et choix de la stratégie
- Ostéotomie distale du premier métatarsien et mise en charge immédiate
- Correction radiologique : angle de l’hallux valgus, angle intermétatarsien, angle articulaire distal
- Satisfaction du patient et complications à deux ans de recul
- Impact socio-économique : coûts directs et indirects du traitement
- Ostéotomie distale de correction du premier métatarsien à appui immédiat
- Ostéotomie d’Akin associée pour majorer la correction de la déformation
- Correction bilatérale simultanée versus correction en deux temps
- Hospitalisation courte avec contrôle de la douleur postopératoire
- Proposer la correction bilatérale en un temps reste sûr : pas de perte de qualité de correction ni de satisfaction
- Réserver la décision au choix éclairé du patient, l’attitude n’étant pas randomisée mais discutée
- Informer que le temps opératoire double mais que la durée d’hospitalisation et le recours aux opiacés ne diffèrent pas
- Mettre en balance le gain socio-économique : une seule convalescence et des coûts indirects divisés par deux
Brochure d'information médicale
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Dr Patrick Vienne, congrès Medicol, 2015
L’hallux valgus symptomatique est bilatéral chez environ la moitié des patients, ce qui pose la question de la stratégie opératoire : corriger les deux pieds en un seul temps ou en deux étapes successives. L’ostéotomie distale du premier métatarsien, dont le tracé confère une stabilité intrinsèque au foyer, autorise une mise en charge immédiate dans une chaussure à semelle rigide et rend cette discussion pertinente. Cette mise au point destinée au médecin référent rapporte une série comparative de corrections unilatérales en deux temps face à des corrections bilatérales simultanées, évaluées sur les paramètres radiologiques, le score AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), la satisfaction à deux ans et les coûts directs et indirects. L’objectif est de préciser ce que le confrère peut annoncer au patient porteur d’une déformation bilatérale et dans quelles conditions l’intervention en un seul temps reste sûre.
L'hallux valgus bilatéral : une question de stratégie opératoire
Près de la moitié des patients consultant pour un hallux valgus symptomatique présentent une déformation bilatérale. Se pose alors la question pratique de la séquence chirurgicale : corriger les deux pieds dans le même temps opératoire ou les traiter en deux étapes distinctes. L’enjeu n’est pas seulement logistique. Avant de proposer une intervention simultanée, il faut s’assurer que la qualité de la correction et la satisfaction du patient ne sont pas dégradées par rapport à une prise en charge unilatérale successive, où chaque pied bénéficie d’un temps opératoire et d’une convalescence dédiés.
La série rapportée a été constituée à partir de patients porteurs d’un hallux valgus isolé, sans déformation associée des autres orteils, afin de comparer des situations homogènes ; sur 139 patients inclus, 128 ostéotomies ont pu être analysées, l’âge moyen était de 52 ans et la population à nette prédominance féminine. Le choix entre traitement unilatéral en deux temps et traitement bilatéral simultané a été laissé au patient lui-même : il ne s’agit donc pas d’une étude randomisée mais d’une comparaison de deux attitudes décidées en concertation. Cette précision méthodologique importe pour le référent, car elle reflète la réalité de la consultation, où la préférence du patient et son contexte de vie pèsent sur la décision.
L'ostéotomie distale à appui immédiat comme socle de la prise en charge
L’atout déterminant de la chirurgie moderne par ostéotomie distale du premier métatarsien tient à la possibilité de mettre le patient en charge dès le jour opératoire. Dans une chaussure spéciale à semelle rigide, l’appui complet est autorisé d’emblée, contrairement aux ostéotomies proximales ou aux arthrodèses qui imposent une décharge prolongée. Le tracé de l’ostéotomie est conçu de telle sorte que la mise en charge exerce une pression de compression sur le foyer, assurant une stabilité intrinsèque du montage dès le départ. Cette caractéristique biomécanique est précisément ce qui rend envisageable une correction bilatérale en un temps.
Cette technique permet de corriger même des déformations importantes, et une ostéotomie d’Akin sur la phalange proximale a été associée dans un certain nombre de cas pour obtenir une correction osseuse maximale. La capacité de remise en charge immédiate des deux pieds simultanément conditionne directement l’autonomie postopératoire du patient opéré des deux côtés. Pour le médecin référent, ce point est central : c’est la stabilité primaire de l’ostéotomie distale, et non un simple geste de confort, qui autorise à envisager le traitement bilatéral sans imposer une immobilisation prolongée.
Résultats radiologiques : une correction équivalente dans les deux groupes
Les paramètres radiologiques ont été mesurés en préopératoire, à six semaines et à un an, le suivi clinique étant complété par des contrôles à six et douze mois. La technique a permis une amélioration très nette et significative de l’angle de l’hallux valgus dans les deux groupes, sans différence entre la correction unilatérale et la correction bilatérale simultanée. Le résultat obtenu sur ce paramètre angulaire principal est donc identique, que l’on opère un seul pied ou les deux dans le même temps opératoire.
Le même constat vaut pour l’angle intermétatarsien, bien corrigé par la technique, et pour l’angle articulaire distal, lui aussi ramené de façon satisfaisante. Pour chacun de ces paramètres, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes. La correction de la déformation n’est donc pas compromise par la réalisation simultanée des deux côtés. Comme le souligne l’intervenant, un bon résultat à un an, en l’absence de récidive majeure à cette échéance, rend peu probable la survenue d’une récidive ultérieure significative.
Score fonctionnel, satisfaction et complications à deux ans
Le score AOFAS, qui intègre la mobilité articulaire, la douleur et la fonction, est passé d’environ 55 en préopératoire à plus de 90 sur 100 à un an, gain net et significatif observé dans les deux groupes sans différence entre eux. La satisfaction a été recueillie à deux ans par questionnaire téléphonique, sur une échelle de 1 à 10 complétée par la question de savoir si le patient referait l’intervention dans les mêmes conditions. Le degré de satisfaction a atteint 97 % dans les deux groupes, et aucun patient opéré bilatéralement n’a regretté de l’avoir été dans le même temps.
Les complications sont restées limitées. Le groupe unilatéral a compté une infection superficielle traitée symptomatiquement et cinq métatarsalgies, contre trois métatarsalgies dans le groupe bilatéral. Deux patients du groupe bilatéral ont présenté une nécrose partielle de la tête métatarsienne, sans reprise chirurgicale à ce jour, et ce sont ces deux patients qui n’auraient pas refait l’intervention. Ce point mérite l’attention du référent : selon sa localisation et son étendue, une nécrose partielle peut amorcer une arthrose articulaire douloureuse, source d’insatisfaction, et justifie une information préopératoire et une surveillance adaptée.
Hospitalisation et besoins antalgiques : peu d'écart entre les deux attitudes
La principale différence objectivée entre les deux groupes porte sur la durée opératoire, pratiquement doublée pour les patients opérés des deux côtés, ce qui est attendu. En revanche, la durée d’hospitalisation est restée proche, à 1,7 jour en moyenne pour les patients unilatéraux contre 2,1 jours pour les patients bilatéraux, des séjours dans les deux cas relativement courts. Une hospitalisation d’au moins une nuit est privilégiée afin de mieux contrôler la douleur postopératoire et de gérer les quelques saignements possibles, ce qui fait écarter la prise en charge systématiquement ambulatoire pour ce type de chirurgie.
Le besoin en opiacés pour les douleurs postopératoires n’a pas différé significativement entre les deux groupes. Opérer les deux pieds simultanément n’augmente donc pas la consommation antalgique de manière notable. Ces données rassurent sur la tolérance du geste bilatéral : ni la durée de séjour ni la maîtrise de la douleur ne se dégradent proportionnellement au doublement du geste chirurgical, élément concret à transmettre au patient qui hésite entre les deux stratégies.
Capacité de travail et impact socio-économique de la correction bilatérale
Les patients ont été répartis selon leur profil d’activité, du sujet inactif ou retraité au travailleur très physique, en passant par les activités assises et les activités de marche. La perte de jours de travail variait selon ces profils, mais sans différence significative entre traitement unilatéral et traitement bilatéral. Autrement dit, opérer les deux pieds en un temps ne double pas l’arrêt de travail : la convalescence n’est pas significativement allongée, et il n’y a qu’un seul arrêt de travail au lieu de deux, ce qui réduit de moitié les coûts indirects du traitement.
En synthèse, les seules différences significatives entre les deux groupes étaient la durée opératoire et une durée d’hospitalisation très légèrement supérieure, toutes deux restées contenues. Aucune différence n’a été retrouvée sur les résultats cliniques, la satisfaction ou le recours aux antalgiques. À l’inverse, la correction unilatérale en deux temps double les coûts directs et indirects pour un résultat clinique comparable. Le confrère peut donc, avec un patient porteur d’une déformation bilatérale, proposer en conscience une correction simultanée des deux côtés, en lui garantissant un bon résultat et une satisfaction durable tout en réduisant nettement le coût global de la prise en charge.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Valgus: évolution et innovation
Intervenants
Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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