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Fractures du radius distal chez la personne âgée : indication, dépistage de l’ostéoporose et syndrome douloureux régional complexe
- Dr Antonino Fugazzotto
- Épidémiologie de la fracture du radius distal chez le sujet âgé
- Critères d’instabilité radiologique et évolution sous plâtre
- Indication selon le niveau de demande fonctionnelle et l’état cutané
- Dépistage de l’ostéoporose et prévention des chutes
- Syndrome douloureux régional complexe (CRPS / SUDEC)
- Traitement conservateur par plâtre, réduction selon le profil du patient
- Ostéosynthèse par plaque (plus fréquente en Suisse), fixateur externe, embrochage selon Kapandji ou réduction par mini-incision
- Ergothérapie par imagerie motrice graduée : discrimination droite-gauche, visualisation du mouvement, exercices miroir
- Vitamine C, salicylés topiques, prégabaline dans le CRPS
- Considérer toute fracture du radius distal du sujet âgé comme une indication de bilan ostéoporotique
- Adapter l’indication au niveau de demande fonctionnelle : chez le patient institutionnalisé, plâtrer sans réduire
- Inspecter l’état cutané : l’incidence d’ouverture est élevée sur cette localisation
- Évoquer systématiquement le CRPS devant des douleurs disproportionnées et des troubles trophiques distaux
Brochure d'information médicale
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Dr Antonino Fugazzotto, lunch meetings, 2018
La fracture du radius distal du sujet âgé constitue un motif fréquent de consultation aux urgences comme en cabinet, et elle se présente le plus souvent sous une forme peu déplacée, extra-articulaire, consécutive à une chute de la hauteur du patient. Sa prise en charge ne se résume pas au choix entre plâtre et plaque : elle impose d’apprécier le profil fonctionnel, la stabilité radiologique de la fracture et l’état cutané, dont dépendent largement l’indication et le pronostic. Au-delà du geste orthopédique, cette fracture doit être lue comme un signal d’alerte ostéoporotique, trop souvent négligé dans les atteintes du membre supérieur. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les critères d’instabilité, la logique d’indication selon le niveau de demande fonctionnelle, le dépistage de l’ostéoporose et la prévention des chutes, ainsi que la reconnaissance et le traitement du syndrome douloureux régional complexe.
Définir le sujet âgé et situer l'épidémiologie
La notion de sujet âgé est avant tout fonctionnelle. Les classifications gériatriques distinguent les jeunes vieux de 65 à 69 ans, les vieux de 70 à 74 ans, les vieux-vieux au-delà de 75 ans, jusqu’aux sujets très âgés de 80 à 90 ans, mais l’âge chronologique reste un repère imparfait : certains patients âgés sont très actifs, d’autres peu mobiles, et ce sont les comorbidités qui pèsent réellement dans la décision. Cette hétérogénéité justifie de raisonner sur le niveau de demande fonctionnelle plutôt que sur le seul chiffre de l’âge.
Sur le plan épidémiologique, la fracture du fémur proximal demeure la plus fréquente, mais la fracture du radius distal n’en est pas si éloignée chez la femme de plus de 65 ans, et l’écart se creuse à nouveau au-delà de 80 ans. Par rapport au sujet jeune, le patient âgé présente typiquement une fracture peu déplacée, peu intra-articulaire, comportant peu de fragments, secondaire à un traumatisme de faible énergie au domicile. Reconnaître ce profil de fracture simple oriente d’emblée vers une prise en charge mesurée, mais ne dispense en rien d’apprécier les facteurs d’instabilité.
Lire la radiographie : critères d'instabilité et limites du traitement conservateur
L’analyse radiologique repose sur deux paramètres principaux : la hauteur radiale et la bascule palmaire, dont la diminution traduit le déplacement dorsal et le raccourcissement caractéristiques. La valeur zéro de bascule palmaire constitue la limite acceptable pour un traitement conservateur. Le traitement fonctionnel par plâtre, popularisé par Sarmiento dans les années 1980 avec traction et réduction, donne des résultats fonctionnels satisfaisants malgré un rendu esthétique parfois médiocre, et reste pertinent dans nombre de situations chez le sujet âgé.
La difficulté est que ce traitement, hérité des descriptions du XIXe siècle, ne prenait pas en compte les facteurs d’instabilité. Or un déplacement dorsal supérieur à 20 degrés laisse prévoir un déplacement secondaire de la fracture, risque aggravé par la comminution dorsale, le trait intra-articulaire ou une fracture associée de l’ulna. La classification de Lafontaine, en 1989, retient en outre l’âge supérieur à 60 ans comme facteur d’instabilité : au-delà de cet âge, une fracture à déplacement dorsal important est instable, ce qui explique qu’une réduction sous plâtre puisse se solder, à quatre semaines, par un retour à la situation initiale.
Adapter l'indication au niveau de demande fonctionnelle
L’indication doit être hiérarchisée selon la demande fonctionnelle. Chez le patient institutionnalisé, souvent dément et à faible demande, une étude de 2003 a montré que la réduction de la fracture n’apporte pas de bénéfice et expose à une douleur inutile. L’attitude raisonnable consiste alors à plâtrer le membre supérieur tel qu’il se présente, sans réduction ni geste complémentaire, même en présence d’une déformation marquée. À l’opposé, chez un patient dont les exigences fonctionnelles dépassent la simple mobilisation, l’éventail chirurgical reprend tout son sens.
L’état cutané pèse autant que le déplacement dans la décision. La fracture du radius distal présente une incidence d’ouverture élevée, proche de 15 pour cent, nettement supérieure à celle des autres localisations. Devant une peau en souffrance, même pour un déplacement minime, le fixateur externe, l’embrochage selon Kapandji ou la réduction par mini-incision constituent des alternatives à la plaque. La plaque, fréquemment retenue en Suisse, autorise une mobilisation plus précoce du membre supérieur ; les montages combinant plaque et fixateur, de type ceinture et bretelles, sont devenus exceptionnels.
Faire de la fracture un point de départ du dépistage de l'ostéoporose
La fracture du radius distal reste insuffisamment investiguée sur le plan osseux par rapport aux fractures du membre inférieur, comme le soulignait Hegemann dès 2004. Pourtant, l’étude de la microarchitecture par tomodensitométrie à haute résolution montre, chez les patientes fracturées, un amincissement cortical au tibia proximal et une altération marquée de l’os spongieux au radius distal. Une femme victime d’une fracture du radius distal dans les dix ans suivant la ménopause présente un risque notable de fracture ultérieure du fémur proximal : l’événement du poignet annonce souvent l’événement de la hanche.
L’organisation des soins complique ce dépistage. L’évaluation de l’ostéoporose et la densitométrie réalisées pendant l’hospitalisation augmentent nettement la probabilité d’un traitement adapté, par rapport à un simple renvoi vers le médecin de famille. Or ces fractures sont désormais largement prises en charge en ambulatoire, le patient repartant le jour même ou le lendemain, si bien que le relais vers le médecin référent est déterminant. Tout patient âgé fracturé après un traumatisme de faible énergie doit être considéré comme relevant d’un bilan, complété par l’évaluation du risque à dix ans via l’outil FRAX, qui intègre la densité osseuse et onze facteurs de risque cliniques.
Prévenir les chutes et maintenir l'autonomie
La prévention secondaire ne se limite pas au traitement médicamenteux de l’ostéoporose. Les mesures thérapeutiques générales reposent sur le maintien de la mobilité, la prévention des chutes et la correction d’un déficit nutritionnel, notamment de la vitamine D. Le seuil d’intervention thérapeutique varie avec l’âge, le risque fracturaire à dix ans approchant 33 pour cent chez les sujets de plus de 80 ans, ce qui justifie une attitude proactive dans cette tranche d’âge.
Les programmes de renforcement musculaire et d’équilibre intégrés aux activités quotidiennes apportent un bénéfice important, comme l’a montré l’étude LIFE conduite en Australie. Des fiches d’exercices simples, diffusées par le Bureau de prévention des accidents et accessibles librement, peuvent être remises à tout patient de plus de 65 ans consultant pour un autre motif. Ces exercices, réalisables au quotidien lors des gestes ordinaires, s’inscrivent dans une logique de sensibilisation où le médecin référent occupe une place centrale, notamment par la visite à domicile de l’ergothérapeute lorsque l’orthopédiste ne l’a pas anticipée.
Reconnaître et traiter le syndrome douloureux régional complexe
Le syndrome douloureux régional complexe (CRPS), également désigné par les termes de dystrophie sympathique réflexe, d’algoneurodystrophie ou de SUDEC, complique une fracture du radius distal dans une proportion estimée à 32 voire 35 pour cent selon les études. La multiplicité des dénominations traduit l’imprécision physiopathologique : le tableau associe des douleurs disproportionnées par rapport au traumatisme, des troubles trophiques cutanés distaux, un œdème et une réduction importante de la mobilité articulaire. Sa fréquence en cabinet justifie de l’évoquer systématiquement, car il échappe volontiers à la consultation orthopédique.
Le traitement de référence est l’ergothérapie, par une rééducation progressive associant discrimination droite-gauche, visualisation du mouvement puis exercices miroir, sur une durée d’au moins six mois pour laquelle le patient doit être préparé. Les techniques de désensibilisation, dépourvues de support dans la littérature, sont à proscrire. Sur le plan médicamenteux, la vitamine C constitue le traitement principal, complétée par les préparations topiques à base de salicylés à raison de cinq applications quotidiennes pendant trois mois. La calcitonine, encore prescrite en Suisse pour des raisons historiques, agit sur la douleur sans amélioration démontrée du syndrome lui-même ; la prégabaline, mieux tolérée que la gabapentine, mérite d’être considérée.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Traumatologie: lésions de la personne âgée
Intervenants
Dr Antonino Fugazzotto
Partie du corps
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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