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Fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez la personne âgée : décision chirurgicale et prise en charge orthogériatrique
- Dr Pierrick Dijoux
- Épidémiologie et coût des fractures de l’extrémité supérieure du fémur
- Diagnostic et place de l’imagerie en cas de fracture occulte
- Typologie des fractures : col du fémur et massif trochantérien
- Indications thérapeutiques : ostéosynthèse et arthroplastie
- Pronostic fonctionnel et prise en charge orthogériatrique
- Arthroplastie : hémiarthroplastie et prothèse totale de hanche
- Ostéosynthèse par vissage, vis-plaque ou clou centromédullaire
- Bloc ilio-fascial et protocoles de réhabilitation rapide
- Prise en charge médico-chirurgicale et prévention de la seconde fracture
- Opérer dans les 48 heures, voire plus tôt, améliore la survie même en présence de comorbidités
- Limiter le bilan préopératoire au strict nécessaire et ne pas différer pour raison logistique
- Réserver l’analgésie morphinique et privilégier les blocs régionaux chez le sujet âgé
- Mobiliser précocement et coordonner chirurgien, gériatre, médecin de famille et physiothérapeute
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Dr Pierrick Dijoux, lunch meeting, 2018
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez la personne âgée est une lésion fréquente, coûteuse et lourde de conséquences vitales comme fonctionnelles. Sa prise en charge ne se résume plus au geste osseux : le délai opératoire, l’épargne morphinique et la coordination orthogériatrique en conditionnent le pronostic. Cet article restitue, à l’intention du médecin référent, les repères de décision chirurgicale et d’organisation des soins issus de la littérature 2018.
Une fracture fréquente, coûteuse et à fort enjeu pronostique
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur concerne le troisième et le quatrième âge, avec un âge moyen de 79 ans en Suisse : on y dénombre environ 12 500 fractures par an, et leur incidence progresse d’environ 25 % tous les dix ans en parallèle du vieillissement de la population. Au plan épidémiologique, la Suisse figure parmi les cinq pays à plus forte probabilité de fracture à dix ans, paradoxe au regard de l’apport calcique de l’alimentation, qui s’explique surtout par un déficit d’ensoleillement et par une population particulièrement âgée. Le poids économique est considérable, de l’ordre de 1,6 milliard de francs par an, ce qui en fait un véritable problème de santé publique.
À l’échelle individuelle, deux types de complications dominent. La complication vitale, liée aux comorbidités, expose à une surmortalité dont les causes principales sont cardiaques, infarctus du myocarde et insuffisance cardiaque, vasculaires cérébrales, puis pulmonaires, qu’il s’agisse d’infections ou d’embolies. La complication fonctionnelle, longtemps négligée, conditionne l’avenir du patient : nombre d’entre eux voient leurs comorbidités s’aggraver, sont secondairement institutionnalisés et peinent à regagner leur domicile. Ce double risque justifie de considérer la fracture comme un événement charnière de la trajectoire du sujet âgé.
Diagnostic et imagerie de la fracture occulte
Le diagnostic est le plus souvent évident : chute mécanique de sa hauteur, douleur, impotence fonctionnelle et déformation classique du membre, confirmées par la radiographie standard qui précise surtout le type de fracture. La difficulté tient aux fractures occultes, suspectées devant une douleur post-chute sans traduction radiographique nette. Dans cette situation, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) doit être préférée au scanner, en raison de sa bien meilleure sensibilité pour révéler un trait non déplacé lorsque les radiographies sont normales.
La caractérisation lésionnelle guide ensuite tout le raisonnement. Deux tiers des cas correspondent à une fracture du massif trochantérien, dont l’enjeu est de déterminer le caractère stable ou instable. Le tiers restant relève de la fracture du col du fémur proprement dite, où le pronostic dépend de la vascularisation de la tête et donc du déplacement, en particulier de l’atteinte de l’artère circonflexe postérieure. La classification de Garden structure cette analyse, des formes non déplacées, Garden 1 et 2, aux formes très déplacées, Garden 3 et 4, qui menacent la viabilité céphalique.
Facteurs de risque et facteurs pronostiques
Les facteurs de risque combinent ceux de la chute et ceux de l’ostéoporose. Du côté de la chute, l’antécédent de chute est le principal prédicteur, auquel s’ajoutent la démence, les troubles visuels et la prise de neuroleptiques. Du côté osseux, la faible exposition solaire et le sexe féminin constituent des déterminants majeurs du risque fracturaire. Ces éléments d’anamnèse, accessibles au référent, orientent à la fois la prévention primaire et l’évaluation du risque de récidive.
À l’inverse, plusieurs facteurs de bon pronostic se dégagent chez les patients de plus de 70 ans : un score ASA, de l’American Society of Anesthesiologists, à 1 ou 2, traduisant peu de comorbidités, un âge moindre et de bons scores cognitifs. L’activité physique préalable et l’état nutritionnel pèsent également de façon déterminante sur la récupération. L’état cognitif occupe une place particulière, le déficit cognitif et les syndromes confusionnels, surtout associés à des troubles anxio-dépressifs, étant statistiquement liés à une moins bonne réhabilitation, à une reprise de la marche compromise et à un surcoût de prise en charge.
Ostéosynthèse ou arthroplastie : logique d'indication
Pour les fractures transcervicales très déplacées, Garden 3 ou 4, qui compromettent la vascularisation céphalique, la place revient à l’arthroplastie, hémiarthroplastie ou prothèse totale de hanche. Le choix se décide rapidement selon l’âge, les comorbidités et la demande fonctionnelle, les deux options offrant de bons résultats avec leurs avantages et inconvénients propres : la prothèse totale expose davantage au risque de luxation. Les complications spécifiques de ces arthroplasties associent luxation, fracture périprothétique et infection, cette dernière étant plus fréquente après prothèse sur fracture que sur coxarthrose, avec un retentissement majeur sur la mortalité chez le sujet fragile.
L’ostéosynthèse garde sa place dans les fractures peu ou non déplacées, par vissage isolé ou vis-plaque, mais elle expose à deux écueils sur os spongieux de mauvaise qualité : le déplacement secondaire, la vis migrant jusqu’au cotyle, et l’ostéonécrose de la tête fémorale par défaillance de l’artère circonflexe postérieure malgré une consolidation osseuse. La fracture Garden 1 chez la personne âgée peut, au prix d’une surveillance active, relever d’un traitement fonctionnel aux résultats jugés comparables. Pour les fractures pertrochantériennes, l’ostéosynthèse par clou ou vis-plaque domine, sans argument tranchant dans la littérature en faveur de l’une ou l’autre technique, qui relève du savoir-faire du chirurgien.
Délai opératoire et optimisation périopératoire
Le délai chirurgical s’est imposé comme un déterminant majeur du pronostic. Une méta-analyse portant sur 250 000 patients a montré qu’opérer dans les 48 heures réduit nettement la mortalité à un an, et les données récentes tendent à raccourcir encore ce délai, vers 12 heures voire 6 heures. La fracture de l’extrémité supérieure du fémur doit dès lors être traitée comme une fracture courante, sans bilan exhaustif systématique : l’échographie cardiaque ne se justifie en 2018 que si elle modifie la prise en charge, par exemple pour dépister un rétrécissement aortique serré relevant d’un remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVI), et non pour quantifier une insuffisance cardiaque.
Les retards évitables, qu’ils tiennent à un excès de bilan anesthésique ou à des contraintes logistiques de fin de semaine, n’apportent aucun bénéfice : différer l’intervention pour ces motifs n’améliore pas la survie, et il vaut mieux opérer rapidement même en présence de comorbidités. Le choix de la voie d’abord ou de la technique d’anesthésie, rachianesthésie ou narcose, n’influence pas la mortalité. En revanche, les protocoles de réhabilitation rapide et l’épargne morphinique sont précieux chez le sujet âgé : un bloc ilio-fascial, simple et réalisable dès l’arrivée par l’urgentiste, diminue significativement la douleur et la consommation d’opiacés, dont on connaît les complications neurologiques et digestives.
La chirurgie comme point de départ d'une prise en charge coordonnée
Le pronostic fonctionnel reste sévère : seul un quart des patients retrouve son autonomie antérieure, un tiers remarche sans aide, un tiers avec une canne et un tiers avec deux cannes. Le niveau maximal d’activité étant atteint dès le dixième jour, la mobilisation doit être précoce, au fauteuil puis à la marche, plutôt qu’un alitement prolongé. Surtout, l’organisation orthogériatrique a démontré son efficacité : une prise en charge conjointe orthopédiste-gériatre fait passer la mortalité à un an d’environ 35 % à un peu plus de 23 %, tout en réduisant les complications hospitalières, confusion, anémie et infections urinaires ou pulmonaires.
La prévention de la seconde fracture et l’accompagnement nutritionnel complètent cette approche, l’état nutritionnel étant corrélé au risque fracturaire comme à la reprise de la marche ; un programme associant travail proprioceptif par le physiothérapeute et correction des facteurs de risque environnementaux améliore la survie. L’intégration de la famille, source d’information sur l’état antérieur et acteur du retour à domicile, fait partie intégrante du dispositif. En définitive, le geste opératoire n’est que le point de départ d’un programme global et coordonné entre chirurgien, médecin de famille, gériatre, rééducateur et physiothérapeute, dont dépend la reprise d’une vie autonome.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Traumatologie: lésions de la personne âgée
Intervenants
Partie du corps
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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