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La théorie de Morton revisitée : implications pour la chirurgie de l’avant-pied et de l’hallux valgus
- Dr Patrick Vienne
- Évolution du pied du quadrupède au bipède et morphologie de l’avant-pied
- Théorie de Morton : métatarse atavique et pied de Morton
- Hypermobilité du premier rayon et surcharge des rayons latéraux
- Mesure radiographique du raccourcissement du premier rayon
- Indication chirurgicale dans l’hallux valgus : distal contre proximal
- Technique de Lapidus : arthrodèse de l’articulation cunéo-métatarsienne du premier rayon
- Ostéotomies distales de correction de l’hallux valgus
- Ostéotomies de raccourcissement des rayons latéraux pour réaligner les têtes métatarsiennes
- Apprécier le morphotype de l’avant-pied : pied égyptien, grec ou de Morton, avant toute décision
- Considérer l’hallux valgus comme une déformation évolutive et non comme une conséquence du chaussage
- Privilégier les ostéotomies distales et réserver la technique de Lapidus aux récidives ou aux hypermobilités sans raccourcissement
- Ne pas surinterpréter une hypermobilité du premier rayon, faute de définition et de classification scientifiques reconnues
Brochure d'information médicale
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Dr Patrick Vienne, congrès Medicol, 2015
L’évolution du pied humain, du quadrupède au bipède, a façonné un avant-pied dont la morphologie conditionne aujourd’hui une part des pathologies que le référent rencontre en consultation. Au début du XXe siècle, Dudley Morton a formalisé une théorie reliant la forme du métatarse, l’hypermobilité du premier rayon et la surcharge des rayons latéraux. Cette mise au point destinée au confrère reprend ses observations, les confronte à la littérature qui les a partiellement remises en cause, et en tire les conséquences pratiques sur la décision chirurgicale dans l’hallux valgus. L’enjeu est de comprendre pourquoi la chirurgie moderne s’est réorientée vers la restauration de l’anatomie de l’avant-pied et vers les ostéotomies distales, au détriment des corrections proximales.
De la station quadrupède à la bipédie : genèse de l'avant-pied humain
Le pied humain est le produit du passage de la station quadrupède à la bipédie, transition qui a transformé un pied de primate doté d’un gros orteil opposable, dévolu à la préhension, en un pied allongé adapté à la propulsion. Cette réorganisation s’accompagne d’une hypertrophie du premier rayon et de la première phalange du gros orteil, déjà esquissée chez le gorille mais aboutie chez l’homme, où la propulsion s’effectue le long du premier orteil. La perte de la fonction de préhension du gros orteil signe l’adaptation à un appui exclusivement plantigrade et à la marche sur deux pieds.
Morton avait également souligné le rôle du gastrocnémien dans plusieurs troubles du pied. Muscle bi-articulaire qui surplombe le genou et la cheville par son insertion proximale fémorale, il intervient surtout genou en extension, c’est-à-dire dans la phase propulsive du déroulé du pas où l’extension est maximale. Le raccourcissement fréquent de ce muscle, lié à l’allongement imposé par l’extension du genou lors de la bipédie, augmente la pression exercée sur l’avant-pied. Ce mécanisme reste d’actualité chez de nombreux patients dont les pathologies de l’avant-pied s’accompagnent d’un raccourcissement marqué du gastrocnémien et d’une surcharge antérieure.
Morphologie de l'avant-pied et prédisposition à l'hallux valgus
L’hallux valgus concerne environ 5 pour cent de la population, ce qui exclut une cause unique et universelle. Plusieurs facteurs entrent en jeu, génétiques, morphologiques et articulaires, ces derniers siégeant principalement au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne. Le chaussage, souvent incriminé, ne paraît pas déterminant : des femmes ayant porté toute leur vie des chaussures étroites à talons n’ont jamais développé d’hallux valgus, tandis que de jeunes sujets ne portant que des baskets en présentent des formes sévères. D’autres facteurs jouent donc un rôle plus structurant.
La morphologie de l’avant-pied intervient directement. Le pied égyptien, où le premier orteil est le plus long, prédispose davantage à l’hallux valgus que le pied grec, où le deuxième orteil domine. Le pied grec expose en revanche à d’autres difficultés, car les deuxième et troisième rayons, principaux points de contact lors du déroulé et de la propulsion, développent volontiers des réactions de surcharge. Le pied idéal réalise au contraire une répartition harmonieuse de la charge sous les têtes métatarsiennes et une propulsion alignée sur le premier orteil, avec ou sans limitation de l’extension dorsale.
Le pied de Morton : métatarse atavique et surcharge des rayons latéraux
Morton a décrit, à partir de l’observation de patients présentant des métatarsalgies, un type particulier de pied associant un premier métatarse très court et une hyperlongueur des deuxième et troisième rayons, qu’il a nommé métatarse atavique. Ce morphotype s’observait fréquemment chez les patients souffrant de surcharge de l’avant-pied. L’analyse de l’empreinte plantaire, sans recours à des moyens sophistiqués, suffit à localiser les zones de charge maximale, qui correspondent le plus souvent aux régions douloureuses. Ce pied s’accompagnait par ailleurs d’une tendance à la déformation en hallux valgus, à l’élargissement transversal du métatarse et parfois de névromes intermétatarsiens.
Une clarification nosologique s’impose ici, car le nom de Morton recouvre deux personnes distinctes. Le névrome intermétatarsien dit de Morton a été décrit dès 1886 par un autre chirurgien orthopédiste homonyme, antérieur à Dudley Morton et sans lien avec la théorie du métatarse atavique. Cette confusion fréquente mérite d’être levée pour le référent, l’éponyme renvoyant à deux entités cliniques différentes : d’un côté un type morphologique d’avant-pied, de l’autre une lésion nerveuse compressive de l’espace intermétatarsien.
Mesure radiographique du premier rayon : une méthode mise en défaut
Morton a cherché à objectiver le raccourcissement du premier métatarse sur des radiographies en charge, en développant une méthode de mesure permettant de quantifier l’avant-pied. Il rapportait un premier rayon plus court chez environ 51 pour cent des patients présentant des métatarsalgies. Cette méthode a toutefois été rapidement contestée, notamment par Hardy en 1951, qui a proposé un repère pris à la base du deuxième rayon, mieux adapté aux pieds déformés. En présence d’un hallux valgus avec metatarsus varus, la mesure de Morton devient en effet trompeuse car elle ne tient pas compte de la déformation de l’avant-pied.
Une étude comparative, opposant un groupe à pied normal et un groupe porteur d’hallux valgus, a confirmé ces limites : avec la méthode de Hardy, le taux de raccourcissement du premier rayon était identique dans les deux groupes, alors que la méthode de Morton ne retrouvait plus que 5 pour cent de raccourcissements dans le groupe hallux valgus. La méthode de Morton se révèle donc inadaptée en cas de déformation. De même, l’hypothèse d’un lien entre premier métatarse court et fractures de stress des rayons latéraux n’a pas été confirmée : des travaux dès les années 1980 n’ont retrouvé aucune corrélation entre raccourcissement du premier rayon et incidence de ces fractures.
L'hypermobilité du premier rayon : un concept sans définition consensuelle
Morton attribuait la surcharge du deuxième rayon non seulement au raccourcissement du premier mais aussi à une hypermobilité du premier rayon, qu’il avait illustrée par un diastasis radiographique entre les premier et deuxième cunéiformes et la base des premier et deuxième métatarses. Cette hypermobilité se recherche cliniquement, cheville fixée en position neutre et colonne médiale bloquée, en déplaçant la tête du premier métatarse vers le haut : certains patients présentent un déplacement dorsal d’environ un centimètre, témoignant d’une hyperlaxité de l’articulation cunéo-métatarsienne. Le pied correspondant ne montre alors aucune hyperkératose sous la tête du premier métatarse, mais une surcharge des deuxième et troisième rayons.
Cette hypermobilité n’a cependant jamais reçu de description scientifique reconnue, ni par instrument de mesure ni par standardisation de l’examen clinique, et aucune classification ne fait consensus. Un travail ancien de Klaue et Hansen avait proposé un seuil, considérant comme normal un déplacement dorsal du premier rayon jusqu’à cinq millimètres et comme hypermobile au-delà de huit millimètres, sans pour autant établir de corrélation robuste. Les travaux récents confirment l’absence de relation directe entre hypermobilité et surcharge des rayons latéraux, hauteur de l’arche longitudinale, pronation excessive, fractures de stress ou hallux rigidus. Ce concept, intuitif chez Morton, n’a donc pas résisté à la recherche moderne.
Conséquences chirurgicales : de la technique de Lapidus aux ostéotomies distales
L’hypermobilité du premier rayon a inspiré dès 1934 la technique de Lapidus, qui proposait de traiter la cause de l’hallux valgus en arthrodésant l’articulation cunéo-métatarsienne du premier rayon. Cette correction proximale présente toutefois plusieurs écueils. Elle ne corrige pas l’angle articulaire distal métatarsien, souvent augmenté dans l’hallux valgus, dont la majoration accentue l’inclinaison en valgus et entretient le caractère évolutif de la déformation sous l’effet déformant des tendons extenseurs et fléchisseurs décentrés, à la manière de la corde d’un arc. Le déplacement proximal du premier métatarse tend même à aggraver cet angle distal, source de récidives ou de corrections incomplètes dans la technique originale.
L’arthrodèse impose en outre de raviver les surfaces articulaires, ce qui raccourcit encore le premier rayon et majore le risque de métatarsalgie de transfert chez des patients souvent déjà porteurs d’un premier rayon court ; sa compensation exige des ostéotomies de raccourcissement des rayons latéraux, jusqu’au cinquième, pour rétablir un alignement harmonieux. Lourde, nécessitant immobilisation plâtrée et décharge, cette technique doit être réservée aux hypermobilités importantes sans raccourcissement ou aux récidives après geste distal. Le travail de Coughlin publié en 2004, cadavérique puis clinique, a montré qu’une ostéotomie distale recentrant l’articulation réduisait l’hypermobilité, y compris à deux ans. La chirurgie privilégie désormais les ostéotomies distales, dans une logique de restauration de l’anatomie de l’avant-pied.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Valgus: évolution et innovation
Intervenants
Dr Patrick Vienne
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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