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Douleurs lombo-pelviennes du post-partum chez la femme hyperlaxe : raisonnement global et hiérarchie thérapeutique
- Dr Vincent Chollet
- Dr Carlo Fritsch
- Dr Jacques Vallotton
- Julien Rappaz
- Douleurs lombo-pelviennes et rétro-trochantériennes du post-partum
- Hyperlaxité, déséquilibre fonctionnel des chaînes myofasciales et instabilité du médio-pied
- Amyotrophie profonde post-alitement et déconditionnement musculaire
- Incontinence urinaire d’effort et sphère gynéco-périnéale
- Reprise sportive précoce inadaptée : course à pied, équitation et impacts
- Orthèses plantaires et étriers calcanéens pour le contrôle postural
- Plasma riche en plaquettes (PRP) péri-trochantérien après échec des corticoïdes
- Rééducation de stabilisation et approches hypopressives de la sangle abdominale
- Réapprentissage des positions de soin et adaptation de l’activité physique
- Ne pas attribuer une douleur persistante à une seule structure : raisonner le déséquilibre global
- Réaliser un bilan complet du pied à la hanche et au rachis, imagerie incluse
- Stabiliser la base d’appui et la musculature profonde avant toute reprise à impacts
- Promouvoir une rééducation périnéale précoce, idéalement dès la grossesse
Brochure d'information médicale
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Dr Vincent Chollet, Dr Carlo Fritsch, Dr Jacques Vallotton et Julien Rappaz, congrès Medicol, 2017
La consultation pour douleurs rétro-trochantériennes et lombaires persistantes après plusieurs grossesses confronte le référent à une plainte trompeuse, où la localisation symptomatique masque un déséquilibre fonctionnel global. Le cas discuté concerne une patiente hyperlaxe, ayant accouché à trois reprises dont deux enfants macrosomes, soumise à deux mois d’alitement strict pendant une grossesse à risque, puis reprise précoce de la course à pied et de l’équitation. L’analyse interdisciplinaire montre que la douleur péri-trochantérienne, résistante à deux infiltrations cortisoniques, n’est que la traduction périphérique d’une insuffisance de stabilisation des chaînes myofasciales, d’un effondrement du médio-pied et d’une amyotrophie profonde majeure. Cette mise au point précise au confrère la démarche diagnostique, la place des orthèses, du plasma riche en plaquettes (PRP) et de la rééducation, et le rôle clé de la prévention périnéale en amont du retour au sport.
Une plainte péri-trochantérienne qui cache un déséquilibre global
La patiente se présente avec des douleurs pelviennes et lombaires de fond, et des douleurs rétro-trochantériennes référées au versant externe de la cuisse, apparues en différé après la grossesse. Ces douleurs mécaniques, peu reproductibles au niveau lombaire inférieur et de tonalité plutôt tensionnelle, avaient été traitées par deux infiltrations de corticoïdes sans aucun bénéfice. Les zones charnières, les hanches et le rachis restaient libres à la mobilisation, ce qui doit alerter le référent : une douleur qui persiste malgré des articulations cliniquement souples ne se résume pas à une lésion locale isolée.
L’erreur serait de focaliser la prise en charge sur une structure unique, qu’il s’agisse d’une souffrance du tenseur du fascia lata, d’une sacro-iliaque ou d’une simple dysfonction déjà largement travaillée par les physiothérapeutes et ostéopathes. Le raisonnement retenu est celui d’un déséquilibre fonctionnel global de l’ensemble des chaînes myofasciales, associant insuffisance de stabilisation musculaire, défaut d’alignement articulaire, vices posturaux et contraintes rotatoires. La douleur péri-trochantérienne n’est ici qu’un symptôme d’aval d’une instabilité organisée de bas en haut.
Lire l'examen fonctionnel : hyperlaxité, embarquement du bassin et effondrement du pied
L’examen fonctionnel objective une hyperlaxité franche. La hanche est librement mobile malgré les douleurs, avec une rotation respectée et des manœuvres de tension neurale négatives. Le point clé est ailleurs : un déséquilibre fonctionnel avec un embarquement précoce du bassin, déjà perceptible à dix puis vingt degrés lors des manœuvres de mise en tension, et atteignant une trentaine de degrés au signe de Patrick en décubitus ventral. Cet embarquement traduit l’incapacité du bassin à se stabiliser sous contrainte, mécanisme central de la symptomatologie.
À l’étage distal, on retrouve une hypermobilité du premier rayon des deux côtés, un effondrement du médio-pied et un valgus de l’arrière-pied, avec une perte de mobilité du médio-pied et une instabilité de l’arrière-pied séquellaires d’une ancienne distorsion de cheville. Selon la formule retenue en discussion, la patiente est presque désarticulée : le pied s’effondre, le genou suit, le bassin bascule. Cette cinématique ascendante de l’instabilité justifie d’examiner le morphotype dans sa globalité, du sol vers le rachis, avant d’attribuer la douleur à un segment précis.
Hiérarchiser le bilan : imagerie de hanche, rachis et sphère gynécologique
Le bilan complémentaire confirme que la douleur n’est pas d’origine articulaire vraie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de hanche montre une tendinobursopathie de la lame latérale du moyen et du petit fessier, sans arthropathie, avec une articulation coxo-fémorale entièrement respectée. Au plan vertébral, l’exploration ne retrouve pas de lésion significative susceptible d’expliquer la douleur. La donnée la plus marquante est la sévérité de l’amyotrophie : sous un plan superficiel d’apparence correcte, la musculature profonde paravertébrale est quasiment inexistante, conséquence directe de deux mois d’alitement.
Le tableau associé impose d’élargir le bilan au-delà de l’appareil locomoteur. L’incontinence urinaire d’effort en différé, la constipation opiniâtre et le contexte de macrosomie fœtale chez une femme de petit bassin orientent vers une atteinte de la sphère viscérale et gynéco-périnéale. Le référent doit envisager des douleurs référées ou des interconnexions entre l’innervation viscérale et les dermatomes, et ne pas négliger une réhabilitation strictement périnéale. La recherche d’un blocage segmentaire à la charnière dorso-lombaire, capable de reproduire partiellement la douleur de hanche chez ces patientes par ailleurs très mobiles, complète utilement l’examen.
Stabiliser la base : orthèses plantaires et contrôle postural
La première voie thérapeutique consiste à stabiliser la base d’appui au sol. Face à une instabilité dysfonctionnelle du médio-pied avec effondrement et valgus de l’arrière-pied, les orthèses plantaires et les étriers calcanéens améliorent le contrôle postural actif et restaurent un appui plus fiable. Corriger l’alignement des articulations portantes par le bas vise à interrompre la cascade ascendante : effondrement du pied, dérobement du genou, bascule du bassin ; et constitue un préalable rationnel à toute reprise fonctionnelle.
Cette correction périphérique ne se conçoit toutefois pas isolément. Elle doit s’inscrire dans un bilan global du bassin, de la hanche et du dos, et s’articuler avec une rééducation active. La tonification d’abdos-fessiers réalisée seule à domicile, telle que la patiente l’avait entreprise, n’apporte pas la solution attendue et peut même renforcer un schéma postural inadapté si elle précède le réveil du gainage profond. L’orthèse est un outil de stabilisation, non une fin en soi.
Antalgie infiltrative : du corticoïde au plasma riche en plaquettes
L’échec des infiltrations cortisoniques constitue une information décisionnelle forte. Deux infiltrations de corticoïdes sans effet sur la douleur péri-trochantérienne signent l’absence d’indication à poursuivre cette voie : répéter le geste n’apporterait aucun bénéfice supplémentaire. Le référent doit considérer ces réponses successives comme un test thérapeutique négatif, et réorienter la stratégie plutôt que de cumuler les injections de cortisone.
À distance de ces gestes et de l’exposition cortisonique, une injection de plasma riche en plaquettes (PRP) au niveau tendineux ou intra-bursaire péri-trochantérien peut être tentée, dans le but de favoriser la régénération tissulaire, l’antalgie et le retour à l’activité. Sa place se situe en seconde intention, idéalement après une rééducation musculaire structurée, la douleur étant quasiment handicapante. Le geste interventionnel s’intègre ainsi dans une séquence cohérente, après remise en charge progressive et travail de stabilisation, et non comme réponse première à une douleur d’origine globale.
Rééducation, gestion du retour au sport et prévention périnéale
La remise en route doit être progressive et ajustée à la patiente. Chez une femme hyperlaxe qui s’effondre en permanence, des périodes de stabilisation musculaire importante sont nécessaires avant tout effort à impacts. Le réapprentissage des positions de soin des enfants, près de la charge et en sollicitant les membres inférieurs, fait partie intégrante du traitement. La reprise très précoce de la course à pied, sport à fort impact ostéo-articulaire et musculaire, et de l’équitation est jugée inadaptée tant que les structures ligamentaires fragilisées par la grossesse n’ont pas récupéré ; le vélo ou une activité de type pilates, travaillant le gainage interne et pelvien, sont des alternatives mieux tolérées.
La dimension comportementale est essentielle pour l’adhésion : imposer l’arrêt brutal de la course à une patiente pour qui elle représente un exutoire risque de compromettre toute la rééducation. Il s’agit plutôt de travailler les représentations, la perception de l’alignement et la technique de course, et de pondérer les objectifs de performance hérités de l’avant-grossesse. En amont, le message de prévention vise les confrères gynécologues : engager une rééducation du périnée dès la grossesse, par des approches hypopressives, et intégrer le facteur temps après une macrosomie, où des atteintes neuro-sensitives périnéales sont à prévoir, conditionne la sécurité du retour au sport.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Vincent Chollet, Dr Carlo Fritsch, Dr Jacques Vallotton, Julien Rappaz
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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