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Reprises complexes de prothèse totale de hanche : descellement, infection à bas bruit et instabilité
- Dr Hassan Sadri
- Dr Jacques Vallotton
- Prof. Olivier Guyen
- Prof. Hans-U. Stäubli
- Fracture périprothétique sur tige non cimentée et décision de reprise
- Descellement précoce de prothèse et exclusion systématique de l’infection
- Diagnostic des infections à bas bruit : protéine C réactive, ponction et cytologie
- Réaction métal-métal et corrosion sur col modulaire
- Instabilité récidivante de prothèse de hanche et place de la double mobilité
- Ostéosynthèse par cerclages et révision de tige, cimentée ou non cimentée
- Changement en deux temps avec espaceur cimenté chargé en antibiotiques
- Antibiothérapie ciblée en équipe avec l’infectiologue, intervalle court si germe sensible à la rifampicine
- Révision par cupule à double mobilité et ténotomie du psoas en cas de conflit
- Devant une prothèse douloureuse, une protéine C réactive élevée signe un problème dans 90 % des cas
- Un descellement dans les deux premières années est septique dans environ 65 % des cas : exclure l’infection avant tout geste mécanique
- À la ponction, demander d’abord la cytologie et multiplier les prélèvements ; acheminer le liquide rapidement, en flacons d’hémoculture pour les germes fragiles
- Adresser les cas complexes en centre spécialisé, et décider en équipe avec l’infectiologue
Brochure d'information médicale
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Dr Hassan Sadri, Dr Jacques Vallotton, Prof. Olivier Guyen et Prof. Hans-U. Stäubli, congrès Medicol, 2017
Le volume des reprises de prothèse totale de hanche (PTH) augmente parallèlement à celui des implantations primaires, et confronte le chirurgien comme le médecin référent à des situations où plusieurs causes d’échec se superposent. Cette table ronde, organisée autour de cas cliniques discutés à plusieurs voix, illustre la démarche diagnostique devant une hanche prothétique douloureuse : fracture périprothétique, descellement précoce, infection à bas bruit, réaction sur couple ou col modulaire, instabilité récidivante et conflit du psoas. Le fil conducteur tient en une règle simple, à intégrer dès la première ligne : toute prothèse douloureuse, et a fortiori tout descellement précoce, impose d’exclure une infection avant de conclure à un problème mécanique. La mise au point qui suit rappelle, pour le confrère, les repères biologiques et de ponction articulaire, la hiérarchie des examens, et la logique des options de révision en un ou deux temps.
Fracture périprothétique précoce : reconnaître l'échec mécanique et reprendre sans tarder
Le premier cas illustre une complication connue des tiges non cimentées : la fracture périprothétique peropératoire ou postopératoire précoce, dont l’incidence est de l’ordre de 5 à 7 %. Quelques jours après une arthroplastie d’apparence satisfaisante, la réapparition de douleurs sans traumatisme, associée à un enfoncement de la tige et à une perte de longueur, doit faire reconnaître l’échec de stabilité primaire. La comparaison rigoureuse des clichés successifs, en repérant le petit trochanter et le calcar, met en évidence le déplacement secondaire. La tentation d’attendre une consolidation spontanée est trompeuse : la tige bascule en rotation et le membre s’installe en rotation externe, exposant à un mauvais résultat fonctionnel et à une démarche en fauchage.
La reprise s’impose donc d’emblée, sans attendre l’intégration de l’implant. Elle repose sur la restauration du fût fémoral proximal par ostéosynthèse, au minimum deux cerclages, puis sur le choix de la tige. Le débat entre tige non cimentée et tige cimentée se tranche selon l’âge, la qualité osseuse et la longueur de tige disponible sous le trait de fracture : deux largeurs diaphysaires d’ancrage distal suffisent en principe à stabiliser une tige standard. En cas de doute sur la solidité de l’os, la tige cimentée lève l’incertitude, et l’adjonction d’un ciment chargé en antibiotique se justifie d’autant que toute révision majore le risque septique. L’objectif partagé est d’éviter une succession de réinterventions chez un sujet âgé.
Descellement précoce : un signal d'infection jusqu'à preuve du contraire
Le piège diagnostique majeur de ce cas tient à l’évolution. Malgré une consolidation radiologique correcte, la patiente conserve des douleurs persistantes, longtemps attribuées par excès d’optimisme aux suites normales d’une fracture reprise. L’interrogatoire orienté est ici peu fiable : le patient tend à répondre ce que le chirurgien souhaite entendre, et la régression apparente des douleurs ne doit pas rassurer. C’est la persistance des symptômes au-delà du délai attendu qui doit déclencher le bilan biologique, plusieurs mois trop tard dans l’observation rapportée.
La donnée à retenir pour le référent est statistique et impérative : un descellement de prothèse survenant dans les deux premières années suivant l’implantation est d’origine septique dans environ 65 % des cas. Conclure trop vite à un descellement mécanique et se contenter de changer une partie de la prothèse expose à découvrir secondairement une infection à bas bruit. La présence d’une ostéolyse péri-implantaire, d’ossifications métaplasiques et d’une réaction osseuse autour de la tige doit renforcer la suspicion. Tout descellement précoce commande donc d’exclure formellement l’infection avant d’envisager le moindre geste de révision présumé mécanique.
Confirmer l'infection : protéine C réactive, ponction et primauté de la cytologie
Le bilan sanguin se résume à la protéine C réactive (CRP) : la procalcitonine, plus coûteuse, n’apporte pas de gain de précision au-delà des deux premiers jours et ne modifie pas la stratégie. La règle pratique est forte : devant une prothèse douloureuse, une CRP élevée traduit un problème dans environ 90 % des cas. Une CRP élevée sur une prothèse asymptomatique se contrôle sans inquiétude, mais l’association douleur et CRP élevée impose la suite du bilan. Les examens d’imagerie isotopique ou métabolique, scintigraphie, tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (PET-CT) ou imagerie par résonance magnétique (IRM), sont trop peu spécifiques pour faire le diagnostic et ne constituent pas la première étape.
L’examen clé est la ponction articulaire, et le message adressé aux confrères orthopédistes est de demander en priorité la cytologie, avant même la microbiologie. La numération oriente avec une sensibilité supérieure à 95 % : un seuil de l’ordre de 2 gigas de leucocytes par litre, ou une proportion de neutrophiles supérieure à 75 %, signe l’infection, là où la culture seule plafonne à une sensibilité d’environ 60 %. Dans l’observation, la cytologie était massivement pathologique avec 98 % de neutrophiles, alors qu’aucun germe n’avait poussé. Il faut donc prélever suffisamment de liquide pour la cytologie, multiplier les prélèvements tissulaires, cinq à sept, pour distinguer une infection authentique d’une contamination, et soigner l’acheminement : un liquide oublié au réfrigérateur durant un week-end stérilise les germes fragiles comme le Cutibacterium acnes, à transporter en flacons d’hémoculture.
Traiter l'infection prothétique : changement en deux temps et intervalle court
Une infection installée au-delà de trois à quatre semaines ne permet plus le débridement avec rétention de l’implant, le biofilm protecteur étant déjà constitué : le changement de prothèse devient obligatoire. Lorsque le germe n’est pas identifié, l’attitude prudente est le changement en deux temps, afin de ne pas s’exposer à un germe secondairement résistant. La première étape associe ablation complète de la prothèse sur ses deux versants, sonication de l’implant pour identifier le germe, et mise en place d’un espaceur cimenté chargé en antibiotiques. Le mélange tobramycine, gentamicine et vancomycine offre un effet synergique et une élution locale très supérieure aux concentrations obtenues par voie intraveineuse, tout en autorisant un appui partiel protégé.
L’identification du germe et son antibiogramme conditionnent la durée de l’intervalle et le pronostic. Dans l’observation, un Staphylococcus epidermidis sensible à la rifampicine, antibiotique de référence contre le biofilm, a permis un intervalle court : réimplantation à deux semaines, sans attendre les six semaines longtemps préconisées, suivie de trois mois d’antibiothérapie, avec une probabilité de guérison d’environ 95 %. La décision n’appartient jamais au seul orthopédiste : elle se prend en équipe avec l’infectiologue, qui adapte le protocole au germe et à la littérature. Si la tendance de certaines équipes va vers la révision en un temps même germe inconnu, cette stratégie reste réservée aux centres très expérimentés et n’est pas recommandée en pratique courante.
Réaction métal-métal et col modulaire : la corrosion comme cause d'échec
Le deuxième cas, un homme jeune multi-opéré, met en avant une cause d’échec spécifique : la réaction adverse aux débris métalliques, ici sur couple métal-métal et surtout sur col modulaire. La corrosion à la jonction modulaire, ou corrosion par micromouvements, libère des ions chrome et cobalt dont le dosage sérique, même modérément élevé, doit alerter et se suivre dans le temps. La traduction clinique associe douleurs latérales de hanche, épanchement et pseudotumeur, parfois volumineuse, qui aggrave l’instabilité. Le diagnostic différentiel avec l’infection reste au premier plan : la ponction avec cytologie discrimine les deux, une numération cellulaire normale et des cultures stériles écartant ici le sepsis.
L’imagerie doit être adaptée au matériel métallique. La tomodensitométrie classique est gênée par les artefacts ; il faut recourir à une acquisition à double énergie ou à une IRM avec séquence de réduction des artefacts métalliques (protocole MARS), qui objective l’épanchement péri-prothétique et son extension. Au-delà de la réaction métallique, ce cas rappelle que l’instabilité de hanche est multifactorielle : insuffisance des abducteurs après interventions itératives et cerclages trochantériens, défaut d’antéversion du col, conflit sur insert à débord générant un effet came, et épanchement délétère pour la musculature péri-articulaire se cumulent. L’examen des abducteurs, la recherche d’un signe de Trendelenburg et l’évaluation des racines L5 complètent utilement le bilan.
Restaurer la stabilité et gérer le conflit du psoas : double mobilité et ténotomie
Une prothèse non douloureuse mais qui luxe de façon récidivante est inutilisable et potentiellement dangereuse : une luxation en conduisant ou dans un escalier peut mettre en jeu le pronostic vital. Chez ce patient aux antécédents de luxations postérieures et de déficit des parties molles, l’objectif est l’implant le plus stable possible. La solution retenue a été une cupule à double mobilité cimentée à l’intérieur d’un cotyle large, bien orienté et bien fixé, selon la technique de cupule dans cupule : le fond est avivé, les vis retirées et la surface rendue rugueuse pour optimiser l’ancrage du ciment, avec un manteau minimal de deux millimètres. Contrairement aux implants contraints, sujets à l’arrachement, la double mobilité répartit favorablement les contraintes, avec un recul favorable à plus de dix ans. L’extraction d’une tige à col modulaire corrodé a nécessité un volet fémoral et une tige de révision longue.
Le troisième cas, des douleurs inguinales un an après PTH avec flessum résiduel du psoas, illustre le conflit entre le tendon de l’iliopsoas et la cupule prothétique, observé dans environ 4,3 % des cas. Les principales étiologies sont le débord antérieur de la cupule, l’allongement du membre et l’augmentation de l’offset ; la flexion contrariée et la rotation interne contre résistance sont douloureuses. La tomodensitométrie évalue le débord antérieur, et l’infiltration test de la bourse iliopectinée confirme le diagnostic. Après échec d’un traitement bien conduit, deux options s’opposent : la révision de cupule, lourde mais indiquée en cas de débord net, et la ténotomie du psoas, dont les résultats sont équivalents à deux ans pour une morbidité bien moindre. La ténotomie se réalise à hauteur du petit trochanter, où l’allongement est le plus efficace, en pelant le tendon à la radiofréquence pour limiter saignement, ossifications et brèche capsulaire.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Hassan Sadri, Dr Jacques Vallotton, Prof. Olivier Guyen, Prof. Hans-U. Stäubli
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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