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Prothèse de genou : choix de l’implant, alignement et indication chez le confrère référent
- Prof. Brigitte Jolles-Haeberli
- Dr Jacques Vallotton
- Prof. Olivier Guyen
- Modularité de l’implant et changement de la pièce en polyéthylène
- Personnalisation des implants et prothèses anatomiques sur mesure
- Alignement orthogonal contre alignement cinématique, place de la navigation
- Complications actuelles de la prothèse de genou : technique et indication
- Choix de l’implant par le chirurgien, choix du chirurgien par le patient
- Prothèse unicompartimentale, biunicompartimentale et prothèse totale de genou
- Changement isolé de la pièce intermédiaire en polyéthylène
- Resurfaçage fémoropatellaire et prothèse de rotule
- Ostéotomie de dérotation et révision sur déformation post-traumatique
- L’implant n’est presque jamais en cause : l’échec relève du geste ou de l’indication
- Ne pas opérer la radiographie, se méfier des douleurs disproportionnées par rapport à l’arthrose
- Privilégier la prothèse partielle chez le patient jeune ou à hautes exigences fonctionnelles
- Orienter vers un chirurgien qui maîtrise un implant éprouvé plutôt que vers le dernier modèle
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Brigitte Jolles-Haeberli, Dr Jacques Vallotton et Prof. Olivier Guyen, congrès Medicol, 2018
Cette table ronde réunit plusieurs chirurgiens prothésistes autour de cas de prothèse unicompartimentale et de prothèse totale de genou (PTG), et confronte leurs attitudes sur la personnalisation des implants, le suivi et la gestion des complications. Les échanges rappellent que l’implant moderne est rarement en cause dans les échecs, et que la qualité du résultat tient surtout à la justesse de l’indication et à la maîtrise technique du chirurgien. Le débat sur l’alignement, orthogonal contre cinématique, et sur la place de la navigation, situe l’état actuel du compromis. Cette mise au point destinée au médecin référent dégage les repères utiles pour informer le patient, poser l’indication et orienter vers le bon opérateur.
Modularité des implants et gestion de l'usure du polyéthylène
Les prothèses totales postéro-stabilisées, qui offrent le plus grand recul, sont des implants modulaires composés de plusieurs pièces. La pièce d’usure est le plateau intermédiaire en polyéthylène, qui frotte contre le composant fémoral métallique. En théorie, ce composant peut être remplacé isolément lorsqu’une anomalie est détectée précocement, ce qui plaide pour un suivi régulier des patients porteurs de prothèse et une intervention avant que d’autres complications ne s’installent. Cette surveillance fait partie intégrante de la prise en charge au long cours et concerne tous les modèles posés actuellement.
Le changement isolé du polyéthylène doit cependant être nuancé. Une usure véritable du plateau dissémine des débris dans toute l’articulation et génère un granulome, ce qui impose alors une révision complète et non un simple échange de pièce. Le remplacement isolé du polyéthylène reste donc réservé aux situations où le sepsis est écarté et où le problème est purement technique, lié à cette pièce. Les progrès des polyéthylènes, déterminants dans la longévité actuelle des implants, autorisent désormais à envisager des prothèses vieillissant sur vingt à trente ans, avec une espérance de vie nettement supérieure à celle des générations antérieures.
Prothèses personnalisées et reconstruction anatomique du genou
La discussion oppose les solutions dites hybrides, jugées hétérogènes par certains intervenants, aux prothèses anatomiques personnalisées. Une prothèse bicompartimentale sur mesure, qui resurface le compartiment fémorotibial et le compartiment fémoropatellaire, se rapproche dans son principe d’une double prothèse unicompartimentale dont les composants seraient personnalisés et liés. Elle réalise ainsi une reconstruction de l’anatomie propre du patient. L’argument avancé est qu’elle n’occasionne pas plus de résection osseuse qu’une biunicompartimentale, avec une seule coupe condylienne postérieure et trochléenne, le reste relevant d’un resurfaçage analogue à celui d’une prothèse unicompartimentale.
L’avantage anatomique tient à la conservation des ligaments croisés et collatéraux et à l’absence de zone de transition entre la trochlée et le compartiment fémoropatellaire. Les résultats fonctionnels rapportés sont présentés comme supérieurs à ceux des prothèses bicompartimentales du commerce, en particulier au compartiment externe. La contradiction exprimée par d’autres intervenants, fondée sur de mauvaises expériences passées avec des modèles antérieurs largement révisés, souligne que la valeur d’un concept dépend étroitement du dessin de l’implant et de la maîtrise de sa pose, et qu’une expérience défavorable avec une génération ancienne ne préjuge pas du comportement d’un dessin actuel.
Planification et alignement : orthogonal ou cinématique
Le débat sur l’orientation des implants oppose deux écoles. La première vise un alignement strictement orthogonal, perpendiculaire à l’axe mécanique. La seconde cherche à restaurer l’alignement cinématique que le patient présentait avant la dégradation. L’attitude actuelle se situe dans un compromis entre ces deux logiques : on part d’un objectif orthogonal, mais devant un fort valgus ou un fort varus préexistant, on évite de basculer le membre du côté opposé et on laisse subsister quelques degrés de varus ou de valgus résiduels. Les données de la littérature ne montrent pas d’avantage net d’une stratégie sur l’autre, ce qui conforte cette position intermédiaire.
La navigation chirurgicale s’intègre dans cette planification comme un outil et non comme une fin. Elle se comporte à la manière d’un système de guidage : le chirurgien fixe la destination, l’objectif d’alignement, et l’appareil aide à l’atteindre en fournissant une information peropératoire en temps réel. Elle permet de planifier d’emblée un léger varus résiduel sur une grande déformation en varus, tout en évitant le piège du valgus excessif. La maîtrise de ces prothèses comporte par ailleurs une courbe d’apprentissage, notamment parce que les implants conformistes, à coupes osseuses limitées, laissent un espace de travail plus restreint pour libérer les ostéophytes postérieurs et imposent de prévenir tout conflit fémoropatellaire.
Complications actuelles : l'implant rarement en cause
Les registres de prothèses reflètent des implantations réalisées il y a dix à quinze ans, avec des techniques et un environnement prothétique qui n’ont plus grand-chose à voir avec la pratique actuelle. Leur lecture doit donc être prudente. En pratique contemporaine, l’usure n’est plus le mode de défaillance observé : les intervenants soulignent ne pratiquement plus la rencontrer, malgré un volume important de prothèses douloureuses. Mises à part les infections, irréductibles à hauteur de un à deux pour cent, les échecs ne tiennent pas à la qualité des matériaux, aujourd’hui jugés très bons sur l’ensemble du marché.
Les prothèses raides et douloureuses qui motivent les reprises relèvent essentiellement de deux causes : un problème technique imputable au geste chirurgical, ou un problème de patient et d’indication. Ce constat déplace la réflexion du matériel vers la décision opératoire. Pour le médecin référent, il signifie que l’orientation vers un opérateur expérimenté et le respect d’une indication rigoureuse pèsent davantage sur le résultat que le choix du modèle d’implant lui-même.
L'indication avant tout : ne pas opérer la radiographie
La sélection du patient est présentée comme l’enjeu central. Le principe énoncé est qu’on n’opère pas la radiographie : il faut se méfier des patients présentant de très fortes douleurs contrastant avec une arthrose minime. Les douleurs déclenchées à l’effleurement, atypiques, sans caractère mécanique franc et sans proportion avec les lésions visibles sur le cliché, doivent alerter. Opérer une arthrose modeste sur une plainte douloureuse disproportionnée expose à un échec coûteux et constitue, selon les intervenants, l’une des principales complications rencontrées aujourd’hui.
Cette exigence diagnostique a une traduction directe pour le confrère référent. Avant d’envisager l’adressage chirurgical, la corrélation entre l’intensité de la douleur, son caractère mécanique et l’importance réelle de l’arthrose doit être établie. Une douleur disproportionnée, mal systématisée, invite à poursuivre le bilan plutôt qu’à conclure à une indication prothétique, et à ne pas céder à une demande pressante d’intervention de la part du patient. La prudence diagnostique en amont protège le patient d’une chirurgie qui se solderait par un mauvais résultat.
Choisir l'implant, choisir le chirurgien : information du patient
L’information du patient sur les différents types de prothèses soulève la question du choix de l’opérateur. Le recrutement en chirurgie prothétique reste très clinique : les patients sont adressés sur la foi de résultats connus, par d’autres patients ou par des correspondants, et non sur la notoriété affichée. La répartition des volumes opératoires entre chirurgiens reflète généralement ce travail de résultat. Le message central est que le chirurgien choisit l’implant, qu’il connaît et dont il maîtrise les difficultés peropératoires, tandis que le patient choisit son chirurgien sur la qualité de ses résultats.
Il en découle une mise en garde pratique pour orienter le patient. Une prothèse de gamme standard, posée constamment par un opérateur qui la maîtrise, donne de meilleurs résultats qu’un implant réputé supérieur posé pour la première fois. Un indicateur simple est proposé : un chirurgien ayant changé plusieurs fois d’implant en quelques années doit faire douter de sa stabilité technique. Le choix de l’implant doit néanmoins rester adapté au profil : la prothèse partielle prend toute sa valeur chez le patient jeune, et une prothèse personnalisée peut offrir un meilleur contrôle articulaire chez le sujet à hautes exigences fonctionnelles, se comportant alors davantage comme une unicompartimentale.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Prof. Brigitte Jolles-Haeberli, Dr Jacques Vallotton, Prof. Olivier Guyen
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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