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Spondylolisthésis dégénératif lombaire : décompression seule ou fusion ?
- Dr Jimmy Villard
- Spondylolisthésis dégénératif et canal lombaire étroit pluriétagé
- Claudication neurogène versus lombalgie : corrélation clinico-radiologique
- Décompression seule, fusion instrumentée et techniques mini-invasives
- Préservation de la musculature paravertébrale et voies d’abord
- Niveau de preuve et biais des études sur le choix chirurgical
- Traitement conservateur : physiothérapie de gainage, infiltrations
- Décompression lombaire seule (laminectomie, fenestration interlaminaire)
- Décompression mini-invasive en crossover (undercutting) sous microscope
- Fusion instrumentée : vis pédiculaires, cage intersomatique, greffe osseuse
- Ne pas opérer une image : décider sur la clinique, pas sur le seul cliché
- Une claudication neurogène pure sans lombalgie oriente vers la décompression seule
- Informer le patient que la fusion est plus invasive, satisfaction plafonnée vers 70 % sur la lombalgie
- Réserver la fusion aux foramens sténosés, lombalgies au premier plan, listhésis de haut grade
Brochure d'information médicale
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Dr Jimmy Villard, congrès Medicol, 2016
Le spondylolisthésis dégénératif confronte le chirurgien à une question récurrente : faut-il se contenter d’une décompression neurologique ou y adjoindre une fusion instrumentée ? Cette présentation part d’un cas clinique de canal lombaire étroit pluriétagé avec listhésis de grade 1, traité par décompression seule, pour discuter les critères de choix entre les deux stratégies. Le raisonnement insiste sur la primauté de la corrélation clinico-radiologique, sur l’impact souvent négligé des voies d’abord sur la musculature paravertébrale, et sur la faiblesse du niveau de preuve disponible. L’angle est résolument celui du confrère référent : ce qui motive l’adressage, ce qu’il faut savoir avant d’orienter un patient, et ce qu’il faut lui dire des bénéfices et des limites réels de la fusion.
Le cas index : une claudication neurogène pure sans lombalgie
Le patient présenté, âgé de 63 ans et resté très actif, est suivi sur trois à quatre ans pour un canal lombaire étroit pluriétagé avec un listhésis de grade 1. Le traitement conservateur a été conduit de façon intensive, associant physiothérapie de gainage isométrique et infiltrations itératives, sans empêcher la réduction progressive du périmètre de marche jusqu’à une qualité de vie jugée médiocre. Le point clinique déterminant est l’absence totale de lombalgie : la plainte est une claudication neurogène pure, dont la traduction sur l’imagerie est nette, avec un bloc sur trois niveaux visible sur les séquences myélo-IRM (imagerie par résonance magnétique).
La corrélation entre la clinique et l’image est ici exemplaire et fonde toute la décision. L’imagerie est restée pratiquement stable sur quatre ans, rappel utile que certains patients porteurs d’un canal comparable ne claudiquent pas. Les clichés fonctionnels en flexion-extension montrent une mobilité segmentaire que l’on serait tenté de qualifier d’instabilité radiologique, mais cette instabilité radiologique ne préjuge pas d’une instabilité mécanique ressentie : ce patient, dont le segment bouge, n’a aucune douleur lombaire. C’est cette dissociation qui justifie de ne pas raisonner sur le seul cliché.
Décompression seule ou fusion : poser l'indication sur la clinique
Une fois le traitement conservateur épuisé, l’éventail chirurgical va de la décompression simple (laminectomie, fenestrations interlaminaires) à la fusion instrumentée. La logique de la décompression seule est de libérer les structures neurologiques tout en préservant autant que possible les bandes de tension postérieures, afin d’éviter une cyphotisation secondaire du segment lombaire. La question posée à l’auditoire de confrères, décompression simple ou fusion, illustre l’absence de réponse univoque et la part de jugement clinique dans l’indication.
Le critère discriminant mis en avant est l’état des foramens et la présence ou non d’une radiculopathie. Lorsqu’un nerf est comprimé dans le foramen, libérer correctement la racine impose généralement d’associer une fusion pour redresser la vertèbre et la reculer, afin de redonner de l’espace au foramen. En l’absence de symptôme foraminal, comme chez ce patient, cet argument tombe. Une cure de canal lombaire étroit sur les trois niveaux, par la gauche où la symptomatologie prédominait, a donc été réalisée sans fusion, avec un excellent résultat fonctionnel à six semaines puis à neuf mois.
L'impact négligé des voies d'abord sur la musculature paravertébrale
Au-delà du débat décompression contre fusion, la voie d’abord conditionne une part importante du résultat sur la lombalgie résiduelle. Dans une laminectomie ou une fenestration interlaminaire standard, la première étape impose la mise en place d’un écarteur et une désinsertion de la musculature des deux côtés, avant l’ablation des arcs postérieurs, du ligament jaune souvent hypertrophié et, fréquemment, une arthrectomie destinée à refaire de la place. Cette agression bilatérale se solde en postopératoire par une atrophie musculaire marquée, au prix de douleurs dorsales et d’une dégradation de la qualité de vie.
Les techniques microchirurgicales mini-invasives, désignées sous les termes de crossover ou d’undercutting, visent un résultat de décompression comparable en n’abordant la musculature que d’un seul côté. Le principe consiste à ouvrir la lame d’un côté, à reséquer le ligament jaune, puis, grâce au microscope, à passer sous les éléments postérieurs pour décomprimer le côté controlatéral et compléter par une arthrectomie limitée. En épargnant un des deux versants musculaires, ces voies réduisent le délabrement tout en atteignant un degré de décompression équivalent à celui de la laminectomie standard.
Ce que dit la littérature, et les biais qui la traversent
Deux publications des années 1990 ont longtemps fait référence en montrant un avantage de la laminectomie avec fusion sur la laminectomie seule, contribuant à une pratique où près de 95 % des patients sont fusionnés aux États-Unis. Cette donnée doit être interprétée avec prudence : la fusion rapporte davantage que la décompression simple, ce qui introduit un biais de sélection de l’opérateur, et de nombreuses études randomisées sont financées par les fabricants d’implants, facteur de confusion supplémentaire à la lecture. Le standard récent dans un cas comme celui présenté restait néanmoins la pose de quatre vis pédiculaires, d’une cage intersomatique et d’une greffe osseuse.
Les données plus récentes sont contradictoires. Une étude européenne portant sur 135 cas de spondylolisthésis dégénératif, randomisée entre décompression et décompression plus fusion, ne retrouve pas de différence significative à deux ans entre les deux groupes ; une étude américaine conclut à l’inverse à un bénéfice sur l’Oswestry Disability Index (ODI). Les explications avancées tiennent au nombre de niveaux opérés, les niveaux uniques ayant un meilleur résultat que les doubles niveaux, ainsi qu’à des différences culturelles et techniques. L’expérience de grands centres, où l’indication repose surtout sur le cliché et peu sur la clinique, illustre l’importance de ces facteurs confondants.
Critères de décision en pratique : qui décomprimer, qui fusionner
En l’absence de lombalgie, même devant un listhésis, la tendance est de proposer une décompression seule, en réservant la fusion aux situations où la racine est piégée dans le foramen ou la lombalgie au premier plan. Le terrain pèse également : chez le patient âgé et comorbide, l’attitude se veut moins agressive, notamment du fait du risque d’ostéoporose et de complications liées à l’arrachement du matériel d’ostéosynthèse, alors que le sujet plus jeune et lombalgique relève plus volontiers de la fusion. Plusieurs critères radiologiques entrent dans la balance.
La hauteur discale compte : un disque haut est plus exposé à une dégénérescence et à une progression secondaires du listhésis. Le degré de cyphotisation associé, la présence d’une scoliose dégénérative et l’instabilité segmentaire corrélée à une lombalgie déplacent la décision vers la fusion. Le grade de listhésis est structurant, le raisonnement différant nettement entre un grade 1 et un grade 3 ou 4, de même que les antécédents de chirurgie du segment. À noter que des travaux récents rapportent une amélioration de la lombalgie chez près de la moitié des patients après décompression simple, ce qui relativise la mise en place systématique de vis.
Information du patient et caractère réversible de la stratégie
Le message central destiné au patient et au confrère référent est celui d’une information honnête sur le caractère plus invasif de la fusion. Sur la composante lombalgique, le taux de satisfaction de la fusion ne dépasse pas environ 70 %, quel que soit le chirurgien, neurochirurgien ou orthopédiste, et quel que soit l’abord, antérieur, postérieur ou latéral. La fusion réduit la progression radiologique du listhésis, mais cette progression ne s’accompagne pas nécessairement d’une aggravation fonctionnelle, tandis que l’instrumentation expose à davantage de complications.
Le choix d’une décompression seule de première intention présente l’avantage de préserver l’avenir thérapeutique : si le glissement progresse ou si des lombalgies apparaissent, une fusion reste possible secondairement. Les techniques mini-invasives facilitent cette éventuelle reprise, car elles permettent d’aborder secondairement le segment par voie extraforaminale, dans un territoire vierge de fibrose, évitant la difficulté de réintervention dans une laminectomie large où la cicatrice expose au risque de brèche durale. Cette réversibilité conforte, dans le cas présenté, le choix d’une décompression d’emblée.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Vieillissement du dos: problématique et prise en charge
Intervenants
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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