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Douleurs de surcharge du genou chez l’adolescent : maturation neuromotrice, gestion de la charge et rééducation augmentée
- Suzanne Gard
- Pathologies de surcharge du genou de l’adolescent et gonalgies
- Squelette immature, pic de croissance et maturation neuromotrice
- Adaptation des exercices et des tests au stade de développement
- Gestion de la charge et éducation thérapeutique
- Tests de retour au sport, récidives et rééducation augmentée
- Éducation thérapeutique et gestion progressive de la charge
- Rééducation fonctionnelle et travail du contrôle moteur du quadriceps
- Exercices proprioceptifs, sensorimoteurs et double tâche
- Modification de l’activité sportive pendant le pic de croissance
- Ne pas banaliser les gonalgies de l’adolescent ni les réduire à la croissance
- Adapter exercices et tests à la maturité neuromotrice, du simple vers le complexe
- Définir les objectifs du patient puis régresser pour situer le niveau de charge tolérée
- Dépister le pic de croissance et accompagner le patient face au coach
Brochure d'information médicale
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Suzanne Gard, symposium médico-sportif, 2024
Les pathologies de surcharge du genou dominent la consultation de physiothérapie du sport chez l’adolescent, avec des gonalgies qui concernent environ un quart de cette population. Trop souvent banalisées et rangées sous l’étiquette de douleurs de croissance, elles s’inscrivent dans la durée, avec des symptômes intenses et un retentissement fonctionnel et psychologique réel. Leur prise en charge impose de tenir compte du squelette immature, du pic de croissance et d’une coordination neuromotrice transitoirement perturbée, qui modifie la conduite des exercices comme des tests. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la logique de gestion de la charge, la place de l’éducation thérapeutique et l’intérêt d’une rééducation augmentée pour limiter les récidives.
Le genou de l'adolescent sportif : une dominante de pathologies de surcharge
L’analyse des diagnostics pris en charge en physiothérapie du sport place le genou en tête, toutes pathologies confondues, devant l’épaule, la cheville, le pied et le rachis. Chez l’adolescent, ce sont essentiellement des lésions de surcharge qui s’expriment, depuis la maladie d’Osgood-Schlatter et la maladie de Sever jusqu’aux arrachements osseux apophysaires, en passant par les atteintes de hanche et du rachis. Les gonalgies y occupent une place particulière, puisqu’elles concernent environ un quart des adolescents, une proportion qui interdit de les considérer comme un motif banal.
Le réflexe d’attribuer ces douleurs à la seule croissance laisse le patient sans solution, car on ne peut pas suspendre la croissance pour faire céder les symptômes. Les données comparant des sujets sains, des adolescents porteurs d’une maladie d’Osgood-Schlatter et des adolescents présentant un syndrome fémoro-patellaire montrent une durée moyenne des symptômes d’environ vingt mois et des intensités douloureuses élevées. Reconnaître ces tableaux comme des entités à part entière, justiciables d’une prise en charge active, est le préalable à toute stratégie thérapeutique cohérente.
Squelette immature et maturation neuromotrice : ce qui change l'examen
L’adolescent présente un squelette immature traversé par un pic de croissance, des changements hormonaux rapides et une variation de la densité osseuse qui intéresse directement la tolérance aux contraintes de pliométrie. À cette instabilité structurelle s’ajoute une régression transitoire de la coordination : l’habileté motrice acquise dans l’enfance se dégrade temporairement à l’adolescence, avant d’être récupérée plus tard. Cette zone de turbulence tient à ce que les systèmes visuel, somato-sensoriel et vestibulaire ne sont pas encore stabilisés, ce qui retentit sur la vitesse de réaction et d’activation musculaire.
Cette immaturité sensorimotrice doit guider la construction des exercices comme des tests. Il convient de simplifier les tâches, de privilégier des cibles fixes plutôt que mobiles, de débuter les yeux ouverts avant de progresser vers les yeux fermés, et de tenir compte d’un système vestibulaire encore en construction qui rend difficiles les tâches tête mobile et les perturbations de l’équilibre par rotation céphalique. La progression se fait du simple vers le complexe, en partant du contrôle d’une seule articulation avant de solliciter plusieurs segments. Sans cette adaptation, un test étalonné sur l’adulte sous-estime le niveau réel de l’adolescent et oriente mal la rééducation.
Gonalgies chroniques : retentissement fonctionnel et psychologique
Les douleurs de surcharge du genou de l’adolescent ont la particularité de durer, avec des symptômes intenses lors de l’activité sportive mais aussi dans les gestes du quotidien comme la montée des escaliers. Une part notable de ces patients, de l’ordre d’un quart, recourt à des antalgiques, dont l’usage prolongé n’est pas anodin à cet âge. Le retentissement dépasse le symptôme local : un tiers environ des adolescents concernés manquent de confiance dans leur genou, et deux sur dix rapportent tristesse, inquiétude ou mal-être en lien avec leur situation.
Le pronostic à distance justifie de ne pas temporiser : une proportion importante de ces adolescents conserve des douleurs chroniques à l’âge adulte et se retrouve ultérieurement en consultation. Les lésions de surcharge surviennent par ailleurs à des moments repérables de la maturation, exprimés en pourcentage de la taille adulte prédite ; dans le football, le pic d’incidence se situe autour de quatre-vingt-douze pour cent de cette taille estimée, les différentes apophysites s’échelonnant à des stades distincts. Cette chronologie ouvre une fenêtre de prévention pour le médecin référent attentif au calendrier de croissance.
Gestion de la charge et éducation thérapeutique au premier plan
Dans la maladie d’Osgood-Schlatter, les enquêtes de pratique placent en première intention l’éducation du patient, suivie de l’exercice, ce qui correspond à une hiérarchisation pertinente : il s’agit d’un trouble qui accompagne l’adolescent durant plusieurs mois et qu’il devra apprendre à gérer dans sa charge et sa manière de faire. À l’inverse, le plasma riche en plaquettes arrive en dernière position, et le stretching, largement préconisé, reste mal justifié. Mieux vaut obtenir un contrôle musculaire correct du quadriceps, garant d’une bonne capacité d’amortissement, que d’étirer la tubérosité tibiale sans rationnel clair.
La gestion de la charge s’organise à partir des objectifs du patient, par exemple disputer un match de football ou de basket-ball, puis par une régression qui situe précisément son niveau de tolérance : la marche, un peu de vélo, la course lente puis la course rapide deviennent autant de paliers. L’enjeu est de lui apprendre à moduler sa charge en fonction de ses douleurs. En prévention, le dépistage du pic de croissance permet de modifier l’activité sans exclure du sport : remplacer un ou deux des entraînements hebdomadaires par des séances travaillant d’autres habiletés et chargeant moins le genou réduit nettement les lésions de surcharge, comme le montrent certaines académies.
Tests de retour au sport : interprétation chez l'adolescent
L’évaluation du retour au sport combine score subjectif, questionnaires de peur de retourner au sport, tests de force et de saut, sur une cohorte dont la moyenne d’âge avoisine quinze ans. Le score subjectif demande au patient d’estimer le pourcentage de fonction de son genou opéré par rapport au côté indemne ; difficile à formuler au début, cette estimation devient assez juste avec l’habitude. Le questionnaire de peur du retour au sport, validé chez l’adulte, mérite une lecture prudente chez l’adolescent : des scores bas traduisent l’impact lourd d’une lésion qui prive de sport pendant près d’un an à cet âge.
Sur le plan musculaire, ces adolescents montrent une force satisfaisante, un peu moindre sur les ischio-jambiers du fait des prélèvements de greffon à ce niveau, et de bons résultats aux sauts, en dehors des sauts latéraux moins travaillés en rééducation. La comparaison des ratios entre membres avec des données états-uniennes doit tenir compte des modalités de mesure : un testing isométrique tend à surestimer la force par rapport à d’autres dispositifs. Entre deux évaluations successives, les progrès portent surtout sur la qualité du mouvement, analysée sur des sauts filmés, ainsi que sur les sauts latéraux et le saut antérieur.
Récidives et rééducation augmentée : au-delà de la biomécanique
Malgré une rééducation conduite avec soin et des adolescents performants aux tests, le taux de récidives reste élevé, et pas seulement au genou : récidives de rupture du ligament croisé antérieur (LCA), instabilité de cheville après une première entorse, récidives de luxation gléno-humérale. Ce constat suggère qu’il manque des éléments à la prise en charge, et qu’une partie du mécanisme lésionnel n’est pas essentiellement biomécanique. Le geste sportif répété des milliers de fois sans incident peut soudain échouer sous l’effet d’un facteur émotionnel ou cognitif, une contrariété, un spectateur qui bouge, un adversaire imprévisible, déclenchant une perte de contrôle, un valgus non maîtrisé, un effondrement du genou ou une torsion de cheville.
Cette lecture sensorimotrice plaide pour une rééducation augmentée, intégrant des tâches mentales et sensorimotrices, de la double tâche et des situations moins prévisibles, afin de restaurer le contrôle dans des conditions proches de celles de l’erreur. Le testing devrait être augmenté dans le même esprit, car les batteries habituelles n’explorent pas suffisamment cette dimension. Au quotidien, le rôle du référent est aussi d’écouter, de conseiller et d’accompagner la gestion de la charge, jusqu’à dialoguer avec le coach et objectiver, geste par geste, ce que le jeune peut ou ne peut pas encore réaliser, comme l’illustre le cas d’une artiste de cirque reprenant après une luxation d’épaule.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Adolescents: Sport et activité physique des adolescents: une entité à part entière
Intervenants
Partie du corps
Maladies
Année
2024
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Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
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