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Solutions alternatives à la prothèse
- Dr Yann Bildé
- Physiopathologie de la coiffe-arthropathie : déséquilibre coiffe-deltoïde et ascension humérale
- Examen clinique sur mobilisation passive libre et bilan radiographique standard
- Imagerie en coupe : réparabilité, rétraction et involution graisseuse
- Sélection du candidat aux alternatives chirurgicales
- Transferts tendineux, reconstruction de capsule supérieure et ténotomie du biceps
- Mesures conservatrices : physiothérapie, hygiène de vie, adaptation des activités
- Infiltrations sous contrôle radiographique ou échographique
- Transferts tendineux : grand dorsal, partie inférieure du trapèze, grand pectoral
- Ténotomie palliative du long chef du biceps
- Tenter systématiquement le conservateur et les infiltrations en première intention
- Reconnaître le stade pré-arthrosique : c’est là que l’on peut retarder la prothèse
- Examiner sur mobilisation passive libre et apprécier le rythme scapulothoracique
- Adresser tôt les formes pré-arthrosiques réparables avant l’involution graisseuse
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Yann Bildé, congrès Medicol, 2026
La rupture dégénérative chronique de la coiffe des rotateurs évolue, lorsqu’elle devient massive et irréparable, vers une ascension de la tête humérale puis une omarthrose secondaire appelée coiffe-arthropathie. La prothèse inversée reste la référence à ce stade ultime, mais l’enjeu chez le médecin référent est de reconnaître les formes pré-arthrosiques où l’on peut encore retarder l’échéance. Cette mise au point destinée au confrère rappelle la physiopathologie du déséquilibre coiffe-deltoïde, la valeur respective de la radiographie standard et de l’imagerie en coupe pour juger de la réparabilité, et l’arsenal disponible quand la coiffe n’est plus réparable. L’objectif est de fournir des repères de bilan et d’adressage, de la sélection du candidat aux transferts tendineux et à la ténotomie palliative du biceps.
Du déséquilibre coiffe-deltoïde à la coiffe-arthropathie
La coiffe des rotateurs agit en synergie avec le deltoïde, mais son rôle premier n’est pas moteur : elle abaisse et recentre la tête humérale dans la glène. Lorsqu’une rupture dégénérative chronique survient, ce rôle de centreur disparaît et la force ascensionnelle du deltoïde n’est plus contrebalancée. La tête humérale s’élève progressivement et vient cogner contre l’acromion, conduisant à l’usure puis à l’omarthrose secondaire que l’on désigne sous le terme de coiffe-arthropathie.
Les formes cliniques sont inconstantes et il n’existe pas de parallélisme anatomoclinique strict. Certains patients présentent des radiographies très dégradées tout en conservant une mobilité satisfaisante, d’autres sont quasi indolores, et c’est la combinaison d’une perte de fonction et d’une douleur qui amène à la consultation. La cible thérapeutique n’est donc pas le stade ultime d’arthrose, déjà tranché en faveur de la prothèse, mais le stade pré-arthrosique où il reste possible d’agir sur l’évolution naturelle.
Examen clinique : la mobilisation passive d'abord
L’analyse de la perte de fonction n’a de valeur que sur un patient dont la mobilisation passive est libre. Un blocage passif change l’interprétation : il traduit soit une butée mécanique intra-articulaire sur couronne ostéophytaire, soit une capsulite rétractile vraie, identifiée par une perte de rotation externe coude au corps comparée au côté controlatéral. Tant que la passivité n’est pas restituée, on ne peut conclure sur le déficit actif.
Le déficit actif s’apprécie ensuite dans les quatre directions stéréotypées que sont la rotation externe, l’élévation antérieure, l’abduction et la rotation interne, isolées ou combinées. L’examen du mouvement scapulothoracique est primordial et ne doit pas être négligé, car une compensation ou une dyskinésie scapulaire modifie la lecture du déficit. Ce temps clinique conditionne l’orientation, qu’il s’agisse de rééducation, d’imagerie complémentaire ou d’adressage.
Radiographie standard et imagerie en coupe : juger de la réparabilité
Le bilan commence par des radiographies standards. Devant une omarthrose évoluée de stade avancé, il est inutile d’aller plus loin et l’orientation est posée. L’intérêt se concentre sur les stades précoces, où une rupture dégénérative chronique peut coexister avec un stade 1 ou 2 de la classification d’Hamada, sans omarthrose constituée : ce sont ces situations qui permettent de retarder l’échéance et d’éviter ou de différer la prothèse.
Lorsque la radiographie suggère une coiffe rompue, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou l’arthroscanner confirment la rupture tendineuse, en précisent la rétraction et évaluent la qualité de l’unité musculo-tendineuse. Un supraépineux involué, pauvre en volume musculaire résiduel et riche en infiltration graisseuse, est probablement irréparable, et cette dégénérescence graisseuse est irréversible. La perte d’élévation antérieure active en deçà de quatre-vingt-dix degrés est statistiquement liée à l’atteinte combinée du supraépineux, de l’infraépineux et de la partie haute du sous-scapulaire ; pour espérer une réparation utile, il faut au moins trois tendons de qualité correcte.
Sélectionner le candidat quand la coiffe n'est plus réparable
Le principe directeur est simple : quand la coiffe est réparable, on la répare ; quand elle ne l’est plus, il faut substituer. La sélection du patient devient alors l’étape déterminante, car les candidats aux alternatives chirurgicales ne se valent pas. L’âge est le premier facteur de risque de mauvaise cicatrisation, reconnu de longue date, et il pèse lourdement dans la décision.
Les comorbidités et les facteurs de risque, en particulier le diabète, l’hypertension et le tabagisme, dégradent le pronostic par rapport à un patient sain et actif. La demande fonctionnelle, les habitudes de vie et le profil professionnel entrent dans la balance, jusqu’à envisager une adaptation ou une reconversion. La prise en charge s’ajuste avant tout sur le couple douleur et perte de fonction, et non sur l’image radiologique isolée.
Transferts tendineux et reconstruction de capsule supérieure
Quand la coiffe n’est plus réparable, on substitue par transfert tendineux, en déplaçant un tendon voisin de l’humérus proximal pour restaurer un vecteur de force utile. Le transfert isolé du grand dorsal, transposé à l’insertion originelle de l’infraépineux, vise un effet abaisseur de la tête humérale et une récupération de rotation externe ; le candidat idéal est un patient jeune et actif, avec déficit isolé de rotation externe mais élévation antérieure active préservée au-delà de quatre-vingt-dix degrés, sous-scapulaire intact et petit rond hypertrophié. Transposé en avant sur le trochiter, ce même grand dorsal restaure la rétropulsion et la rotation interne, avec un lift-off négativé chez environ quatre-vingts pour cent (80 %) des patients. Le transfert de la partie inférieure du trapèze, qui nécessite une greffe d’interposition pour atteindre la zone de réinsertion, se rapproche également du vecteur originel de l’infraépineux et du supraépineux.
La reconstruction de capsule supérieure répond à la même logique en tendant un hamac entre le pôle supérieur de la glène et l’insertion du supraépineux, de manière à convertir la force ascensionnelle du deltoïde en force rotatoire et à freiner l’ascension humérale. Cette technique a notamment été proposée pour les épaules pseudoparalytiques, où la tête humérale ascensionnée bute contre le ligament coraco-huméral. Son taux d’échec élevé dans certaines pratiques en a toutefois réduit l’usage, et un arbre décisionnel oriente le choix selon le compartiment atteint, postéro-supérieur ou antéro-supérieur, ce choix dépendant aussi de l’expérience du chirurgien.
Ténotomie palliative du biceps et place résiduelle de l'arthrodèse
Le long chef du biceps, lorsqu’il est encore présent dans l’articulation, est une source de douleur reconnue de longue date. Une ténotomie isolée, sans autre geste, peut apporter une indolence durable, y compris à des stades arthrosiques avancés, dès lors que la fonction de l’épaule reste acceptable et en l’absence de parallélisme anatomoclinique. Ce geste simple, réalisable en quelques minutes, offre un répit de deux à trois ans en moyenne avant de rediscuter une prothèse, et la satisfaction des patients dans les suites immédiates est remarquable.
L’arthrodèse glénohumérale conserve une indication restreinte mais bien définie : l’atteinte neurologique du nerf axillaire. Le moteur de la prothèse inversée étant le deltoïde, innervé par ce nerf, une paralysie axillaire en compromet le résultat quelle que soit l’implantation. La prothèse inversée demeure la référence dans les ruptures massives non réparables, supérieure à l’arthrodèse même chez le sujet jeune instable, mais l’objectif reste de retarder son implantation tant que c’est possible, en cherchant le meilleur compromis entre suppression de la douleur et maintien d’une fonction acceptable.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
Dr Yann Bildé
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2026
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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