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Sciatalgie et hernie discale : diagnostic différentiel, traitement conservateur et indications chirurgicales
- Dr Pietro Laudato
- Diagnostic différentiel de la sciatalgie : douleurs référées, trigger points, insuffisance artérielle
- Topographie des compressions radiculaires : intracanalaire, foraminale, extraforaminale
- Hernie discale : épidémiologie, anamnèse et corrélation imagerie-clinique
- Red flags et examen neurologique de la lombosciatalgie
- Histoire naturelle de la hernie et résorption spontanée
- Indications du traitement conservateur, interventionnel et chirurgical
- IRM comme examen de référence et corrélation clinique
- Traitement conservateur : antalgie par paliers, physiothérapie, activité physique
- Infiltrations transforaminales et péridurales de corticoïdes
- Microdiscectomie en cas d’échec ou de déficit neurologique
- Ne jamais conclure à une hernie sans diagnostic différentiel : 20 à 40 % des hernies sont asymptomatiques
- Rechercher systématiquement les red flags neurologiques, oncologiques et infectieux
- En l’absence de red flags et à moins de six semaines, privilégier le traitement conservateur non interventionnel
- Adresser sans crainte : déficit neurologique, hyperalgie ingérable ou persistance au-delà de six à huit mois
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Dr Pietro Laudato, lunch meetings, 2019
La radiculalgie représente une part substantielle de la consultation de premier recours, mais le terme de sciatalgie recouvre des situations de mécanismes très divers. Avant de conclure à une hernie discale, le confrère doit dérouler un diagnostic différentiel large, des douleurs référées articulaires aux trigger points musculaires, sans oublier l’insuffisance artérielle des membres inférieurs. Une fois la compression radiculaire confirmée par imagerie par résonance magnétique (IRM) et corrélée à la clinique, la prise en charge repose en première ligne sur le traitement conservateur, l’histoire naturelle étant largement favorable. Cette mise au point précise les repères diagnostiques, la recherche des red flags, la place réelle des différentes options thérapeutiques au regard de la littérature, et les seuils d’adressage chirurgical.
Définir la sciatalgie : radiculalgie et incidence en consultation
Le terme de sciatalgie désigne avant tout une radiculalgie, c’est-à-dire une douleur du membre inférieur projetée dans un territoire radiculaire défini. La sciatalgie vraie correspond à une douleur référée dans le territoire L4, L5 ou S1 ; la cruralgie concerne plutôt les racines L2, L3 et L4 ; la fessialgie traduit fréquemment une atteinte L5 irradiant dans la fesse. Cette distinction sémiologique est la première étape du raisonnement, car elle conditionne la racine à incriminer et la corrélation ultérieure avec l’imagerie.
Si la lombalgie touche jusqu’à 80 % de la population au moins une fois dans la vie, l’incidence de la radiculalgie reste comprise entre 1 et 2 %, ce qui en fait néanmoins une part régulière de la consultation du généraliste et de l’interniste. La majorité de ces patients sont vus et pris en charge en première ligne, avant tout adressage spécialisé. Reconnaître la nature radiculaire de la plainte, plutôt que de la rattacher d’emblée à une cause discale, oriente vers une démarche diagnostique rigoureuse.
Le diagnostic différentiel : ne pas tout rapporter au disque
Un diagnostic de sciatalgie cache parfois une tout autre pathologie. Une coxarthrose avec interligne pincé peut se manifester par des douleurs trompeuses du membre inférieur, de même qu’une gonarthrose à fort retentissement mécanique, avec varus à la marche. Les douleurs référées d’origine facettaire ou discale existent également : les facettes L2 à L5 et le disque L5-S1 peuvent projeter des douleurs dans la fesse, la cuisse ou le territoire S1, souvent tronquées au genou ou à mi-cuisse, en l’absence de toute compression radiculaire visible à l’IRM. La part des choses se fait alors sur l’examen clinique et l’anamnèse, non sur la seule image.
Les sources musculaires et vasculaires méritent une attention particulière. Les trigger points de l’iliopsoas miment une cruralgie, ceux du petit fessier une atteinte L5 par irradiation sur la face latérale de la jambe, ceux des gastrocnémiens et du soléaire une douleur de type S1 ; il suffit de savoir les examiner pour les démasquer. Bursites de l’iliopsoas, périarthrites de hanche, syndrome de la bandelette iliotibiale et tendinopathie achilléenne complètent ce différentiel. Enfin, l’insuffisance artérielle des membres inférieurs ne doit jamais être négligée : la simple prise des pouls permet parfois de redresser le diagnostic, ce qui justifie de l’intégrer à l’examen de routine.
Topographie des compressions radiculaires et anatomie de la hernie
La racine peut être comprimée en plusieurs sites, dont la reconnaissance guide l’interprétation de l’imagerie. Les compressions intracanalaires résultent par exemple d’un épaississement du ligament jaune avec sténose du récessus, qui comprime la racine dans son trajet. Les compressions extracanalaires sont foraminales, lorsqu’un ostéophyte facettaire et le débord discal sténosent le foramen, ou liées à un glissement vertébral, comme dans le spondylolisthésis par lyse isthmique, où la racine apparaît laminée. Les hernies extraforaminales et foraminales, enfin, dévient et latéralisent la racine de façon caractéristique.
Si troubles dégénératifs, glissements vertébraux, hypertrophie ligamentaire et, plus rarement, tumeurs intracanalaires peuvent comprimer une racine, la hernie discale reste de loin la cause dominante, à l’origine de 87 % des douleurs radiculaires. Il s’agit d’une hernie du noyau pulpeux qui franchit l’annulus pour pénétrer le canal, plus rarement le foramen. Son incidence est de l’ordre de 1 sur 1000, chez des patients principalement âgés de 20 à 50 ans ; au-delà, le noyau pulpeux ayant disparu, ce sont plutôt des fragments de cartilage ou d’os qui font protrusion, ce qui modifie la nature du geste chirurgical. Enfin, 95 % des hernies siègent en L4-L5 et L5-S1, niveaux les plus exposés à la dégénérescence.
Anamnèse, red flags et examen neurologique
L’anamnèse d’une hernie discale est évocatrice : pic douloureux typiquement situé entre quinze jours et quatre semaines, douleur de topographie radiculaire à type de brûlure ou de décharge électrique, paresthésies et engourdissement du dermatome, douleurs présentes dans toutes les positions, nocturnes, et majorées par les manœuvres de Valsalva. Avant toute conclusion, la recherche des red flags est impérative devant toute lombosciatalgie : antécédents ou risque de néoplasie, signes d’infection, risque fracturaire, et surtout signes neurologiques évoquant un syndrome de la queue de cheval, incontinence urinaire ou fécale, anesthésie en selle, parésie ou paralysie. Un point essentiel à transmettre au confrère : une parésie inférieure à M3 ou un syndrome de la queue de cheval impose un avis chirurgical sans délai.
L’examen clinique débute par l’inspection : attitude scoliotique antalgique, le tronc penché du côté controlatéral à la hernie pour libérer la racine, contracture musculaire réactionnelle. On recherche les troubles sensitifs du dermatome, en gardant à l’esprit les variations interindividuelles de cartographie, on cote le déficit moteur et on apprécie les réflexes, souvent diminués. Plusieurs manœuvres complètent le bilan : le test de Lasègue, très sensible, le Lasègue croisé, très spécifique d’une hernie controlatérale, le signe de Bragard, le Lasègue inversé ou signe de Wassermann pour les racines hautes, ainsi que le test de Thomas. L’examen se termine par un toucher rectal et un examen périanal, et par la palpation des artères des membres inférieurs.
Imagerie de choix et histoire naturelle de la hernie
L’IRM constitue le gold standard pour l’exploration des hernies discales : elle permet de caractériser une hernie médiane, paramédiane comprimant la racine dans son récessus, foraminale ou extraforaminale déviant la racine. Le scanner reste un recours en cas de contre-indication, notamment un pacemaker ou un implant incompatibles, mais son interprétation est moins aisée. La radiographie standard et l’imagerie EOS n’ont aucune indication dans le bilan d’une hernie discale. L’image ne prend toutefois son sens que confrontée à la clinique : compte tenu de 20 à 40 % de hernies asymptomatiques, une hernie visible n’est pas nécessairement la cause de la douleur, comme l’illustrent les cas où la symptomatologie ne correspond pas au côté de la hernie radiologique.
L’histoire naturelle plaide fortement pour la temporisation. Dès 1992, des travaux ont montré que 76 % des hernies diminuent spontanément à un an, d’autant plus que la hernie est volumineuse ou exclue. Le mécanisme proposé fait intervenir une réaction immunologique et une néovascularisation au contact du matériel discal ectopique dans l’espace épidural : recrutement des macrophages, sécrétion d’une réponse inflammatoire avec interleukine-1, facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha) et prostaglandines, activation des protéases et résorption progressive de la hernie. Cette même cascade inflammatoire contribuerait à la genèse de la douleur, la seule compression mécanique ne suffisant peut-être pas à l’expliquer. La régression n’est cependant pas constante, certaines hernies augmentant de volume au fil du suivi.
De l'évidence à la décision : conservateur de première ligne, chirurgie raisonnée
La revue de la littérature relativise la plupart des traitements conservateurs interventionnels. Les corticoïdes systémiques n’apportent pas de bénéfice significatif par rapport au placebo, pas plus que la prégabaline ou la gabapentine. La physiothérapie en groupe a une efficacité modeste, tandis que l’acupuncture et les manipulations n’ont pas démontré d’évidence solide dans la sciatalgie. Ozonothérapie, nucléolyse au discogel et discectomie au laser sont à écarter, faute de reproductibilité et de fondement préclinique. Les infiltrations, transforaminales ou péridurales, soulagent surtout par le geste lui-même, sans supériorité statistique nette d’un produit ou d’une voie sur l’autre. En définitive, ce que l’on traite réellement, c’est la douleur, en attendant l’évolution naturelle.
La décision se structure donc autour de repères clairs. En présence de red flags, l’adressage est immédiat. En leur absence, une douleur aiguë de moins de six semaines relève d’un traitement conservateur non interventionnel, le consensus étant net sur ce point ; au-delà, ou en cas de douleur chronique, l’IRM est justifiée. La chirurgie, comparée au conservateur dans l’étude SPORT et d’autres travaux, n’améliore pas le résultat à deux ans mais accélère la récupération, avec un intérêt en termes de coût-efficacité si une prise en charge conservatrice préalable a sélectionné les patients. Trois situations imposent l’adressage chirurgical : le déficit neurologique, la douleur hyperalgique ingérable, et la persistance au-delà de six à huit mois, seuil au-delà duquel le risque de chronicisation et de retentissement biopsychosocial devient préoccupant. Pour le traitement conservateur lui-même, mieux vaut proposer ce à quoi le patient adhère, en limitant les prescriptions inutiles.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Sciatalgies: traitements et chururgie
Intervenants
Dr Pietro Laudato
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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