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Reprise de prothèse de genou : distinguer la révision simple de la prothèse partielle de la véritable prothèse de révision
- Dr Jacques Vallotton
- Indications de la prothèse de genou : arthrose mécanique et inflammatoire
- Prothèse partielle versus prothèse totale et résultat fonctionnel
- Mécanismes de reprise : extension de l’arthrose et décèlement d’implant
- Démarche diagnostique du décèlement : clinique, radiographie et SPECT-scan
- Révision par prothèse primaire versus prothèse de révision
- Prothèse unicompartimentale préservant ligaments et ménisques sains
- Révision de prothèse partielle par prothèse totale de première intention
- Reconstruction du défect osseux par greffe prélevée sur place, fixation sans ciment
- Prothèse de révision à longues tiges pour les échecs de prothèse totale
- Rappeler que la prothèse partielle bien indiquée a une survie proche de la prothèse totale
- Évoquer un décèlement devant des douleurs persistantes malgré une radiographie rassurante
- Recourir au SPECT-scan en cas de doute pour objectiver l’hyperfixation
- Distinguer pour le patient la reprise simple d’une partielle de la prothèse de révision lourde
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Dr Jacques Vallotton, émission médicale, 2021
La prothétique du genou a gagné en fiabilité, portée par les progrès des biomatériaux, au point qu’une prothèse de première intention bien indiquée peut désormais ne jamais nécessiter de changement. Dans plus de la moitié des gonarthroses, l’usure ne concerne qu’un seul compartiment, ce qui ouvre la place à la prothèse unicompartimentale, plus fonctionnelle parce qu’elle préserve les ligaments et les ménisques sains. Cette mise au point destinée au médecin référent précise les mécanismes qui conduisent à reprendre une prothèse partielle, usure d’un autre compartiment ou décèlement de l’implant, et la démarche diagnostique qui les distingue. Elle insiste surtout sur une nuance pronostique majeure : reprendre une prothèse partielle relève le plus souvent d’une chirurgie peu invasive par prothèse totale de première intention, sans rapport avec la lourde prothèse de révision réservée aux échecs de prothèse totale.
Indications et objectifs de la prothèse de genou
Deux situations conduisent à implanter une prothèse de genou, mais l’indication principale reste l’arthrose, définie comme la destruction du cartilage articulaire. Cette destruction relève d’une cause inflammatoire ou, le plus souvent, d’une cause mécanique. L’anamnèse retrouve alors fréquemment des facteurs prédisposants : lésions ligamentaires ou méniscales antérieures, séquelles de fracture, ou contexte morphologique particulier comme un genu valgum ou un genu varum. Ces déviations d’axe concentrent les contraintes et entraînent une usure précoce de l’un ou l’autre compartiment, ce qui explique le caractère souvent localisé de l’atteinte.
Cette répartition des contraintes a une conséquence pratique directe : si l’arthrose peut toucher l’ensemble du genou, elle ne concerne qu’un seul compartiment dans plus de la moitié des cas. La question du choix entre prothèse complète et prothèse partielle se pose donc d’emblée. L’objectif de la prothèse n’est pas seulement de supprimer la douleur liée à la perte du cartilage, mais aussi de restituer une fonction articulaire la plus proche possible de l’état naturel, ce qui oriente la stratégie vers la préservation de tout ce qui peut l’être.
Prothèse partielle ou totale : un choix qui conditionne le résultat fonctionnel
La prothèse partielle, ou unicompartimentale, ne resurface qu’un seul compartiment et laisse en place les structures saines. La prothèse totale, à l’inverse, resurface l’ensemble de l’articulation, c’est-à-dire les deux compartiments. L’intérêt fonctionnel de la prothèse partielle tient à la conservation des ligaments et des ménisques intacts : ces structures préservées sont à l’origine d’un genou ressenti comme naturel, avec une perception proprioceptive très proche de la normale, peu ou pas de douleur, et une récupération fonctionnelle supérieure.
Cette logique de préservation justifie de poser correctement l’indication plutôt que d’élargir d’emblée à la prothèse totale. Lorsque l’indication d’une prothèse partielle est bien posée, son taux de survie, c’est-à-dire l’espérance de vie de l’implant, est pratiquement égal à celui d’une prothèse totale. La prothèse partielle a longtemps souffert d’une réputation défavorable qui ne correspond plus à la réalité des résultats actuels, à condition de respecter ses indications et de réserver le geste aux atteintes réellement unicompartimentales.
Pourquoi reprendre une prothèse partielle : extension arthrosique et décèlement
Deux mécanismes principaux imposent de reprendre une prothèse partielle. Le premier est l’extension de l’arthrose : l’usure progresse vers un autre compartiment du genou, jusque-là indemne, et finit par nécessiter le passage à une prothèse complète. Cette évolution n’est pas un échec de l’implant initial mais la progression naturelle de la maladie arthrosique sur les compartiments laissés en place lors du premier geste.
Le second mécanisme est le décèlement de l’implant. L’embase de la prothèse perd sa fixation et se mobilise légèrement, et cette micromobilité répétée génère douleurs et inflammation, imposant le changement. Ce phénomène est favorisé par la géométrie de l’embase tibiale partielle : sa surface réduite supporte une charge concentrée comparativement à l’embase plus large d’une prothèse totale, ce qui prédispose au décèlement à terme. C’est cette contrainte mécanique qui explique que l’on reprenne un peu plus souvent de prothèses partielles que de prothèses totales.
Faire le diagnostic du décèlement : corréler clinique et imagerie
Le décèlement n’est pas toujours évident sur l’imagerie standard. Une radiographie peut paraître rassurante et ne pas montrer de signe franc, alors que le patient présente des douleurs réelles. C’est précisément cette discordance entre une plainte douloureuse persistante et un cliché de prime abord normal qui doit attirer l’attention et faire poursuivre le bilan, plutôt que de conclure trop vite à l’absence de problème mécanique.
Dans ces situations, le SPECT-scan, scintigraphie osseuse couplée à la tomographie, apporte l’argument décisif. Il met en évidence une hyperfixation, traduisant une hyperactivité osseuse localisée, qui signe un problème de fixation de l’implant, par exemple au niveau du fémur, et confirme que la prothèse bouge. Cette objectivation de la mobilité de l’implant relie enfin la douleur clinique à une cause mécanique identifiée et fonde l’indication opératoire. La démarche illustre l’intérêt de ne pas s’arrêter à une radiographie normale lorsque la clinique reste parlante.
La révision d'une prothèse partielle : une chirurgie peu invasive par prothèse primaire
Reprendre une prothèse partielle ne signifie pas, dans la majorité des cas, recourir à une chirurgie lourde. Lorsque le capital osseux est suffisant, la reprise se fait par une prothèse dite primaire, c’est-à-dire une prothèse totale de première intention, et non par un implant de révision. Le geste reste alors relativement simple et donne d’excellents résultats fonctionnels. Dans la série présentée, trois quarts des patients ont pu être révisés de cette manière, conservant après l’intervention de bonnes capacités, y compris pour leur sport de loisir favori.
Les données rapportées portent sur une série de 23 patients collectés entre 2002 et 2019, avec un recul moyen de 7 ans, repris pour un décèlement ou une progression de l’arthrose vers d’autres compartiments après prothèse partielle. Chez eux, la mise en place d’une prothèse totale de première intention, et non de révision, a permis d’obtenir des résultats pratiquement équivalents à ceux d’une prothèse primaire. Dans 70 % des cas, l’implant a été posé sans ciment, en utilisant la greffe osseuse prélevée sur place pour combler l’éventuel défect lié au décèlement.
Ne pas confondre avec la prothèse de révision : message pour le référent
La distinction essentielle à transmettre au confrère et au patient est qu’une reprise après prothèse partielle n’a rien à voir avec une reprise pour décèlement de prothèse totale. Cette dernière relève d’une véritable prothèse de révision, qui comporte de longues tiges et qui, sur le plan fonctionnel, ne permet pas d’atteindre les mêmes résultats. La confusion entre ces deux situations entretient à tort l’idée qu’une prothèse partielle expose à une révision lourde et complexe.
En pratique, la révision d’une prothèse partielle est une chirurgie peu invasive, très fonctionnelle et, parce que les indications de prothèse partielle et de prothèse totale sont aujourd’hui bien respectées, elle reste loin d’être routinière. Le médecin référent peut donc rassurer sur la sécurité de ce type de reprise et sur le maintien d’une bonne fonction, tout en repérant les signes qui justifient l’adressage : douleurs persistantes malgré une radiographie rassurante, suspicion de décèlement à objectiver par SPECT-scan, ou progression symptomatique de l’arthrose sur un compartiment auparavant indemne.
Type de vidéo
Émission médicale
Thème de l'évènement
Interview
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2021
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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