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Radiologie interventionnelle du rachis : vertébroplastie, kyphoplastie et décompression discale percutanée
- Prof. Nicolas Theumann
- Radiologie interventionnelle du rachis : principes et place thérapeutique
- Fracture vertébrale : vertébroplastie, kyphoplastie et enjeu de mortalité
- Réduction de la cyphose vertébrale et implant SpineJack
- Conflit disco-radiculaire : décompression discale percutanée
- Critères de sélection et délais d’indication
- Vertébroplastie percutanée sous anesthésie locale
- Kyphoplastie par ballonnet et réduction de la fracture
- Implant intra-osseux SpineJack
- Décompression discale percutanée (nucléotomie)
- Adresser tôt une fracture vertébrale : la réduction devient illusoire au-delà de deux semaines et demie à trois semaines
- Penser au pronostic vital, pas seulement à l’antalgie, devant une fracture vertébrale ostéoporotique
- Coordonner l’indication avec le médecin traitant et le spécialiste de l’ostéoporose
- Réserver la décompression discale aux radiculalgies prédominantes, sur hauteur discale conservée, après bloc test
Brochure d'information médicale
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Prof. Nicolas Theumann, congrès Medicol, 2025
La radiologie interventionnelle du rachis offre au médecin référent des alternatives mini-invasives, réalisées sous anesthésie locale et double contrôle scanner et scopie, dans deux grandes indications : la fracture vertébrale et le conflit disco-radiculaire par hernie discale. Au-delà du seul confort antalgique, le traitement de la fracture vertébrale engage le pronostic vital, le risque de mortalité cumulé année après année atteignant l’ordre de 80 % à dix ans en l’absence de prise en charge. Cette mise au point rappelle les principes de la vertébroplastie, de la kyphoplastie et de l’implant SpineJack, puis la logique de sélection de la décompression discale percutanée. L’objectif est de préciser ce que le confrère peut adresser, à quel délai, et sur quels critères poser l’indication.
La radiologie interventionnelle du rachis : périmètre et logique d'indication
La radiologie interventionnelle recouvre des gestes à visée diagnostique comme thérapeutique. Au niveau du rachis, le champ s’est élargi du traitement des fractures vertébrales et des conflits disco-radiculaires vers des indications plus spécifiques, comme certaines formes de canal lombaire étroit purement ligamentaire ou d’instabilité segmentaire. Ces dernières restent toutefois des situations très sélectionnées : il n’est pas question de traiter par cette voie toute pathologie du canal lombaire ou toute instabilité segmentaire. Le référent doit retenir que l’éligibilité dépend étroitement du type lésionnel et de la corrélation imagerie-clinique.
L’essor de ces techniques tient pour partie aux limites du traitement médicamenteux, dont les effets secondaires peuvent dépasser ceux d’un geste interventionnel ciblé. Réalisés par voie percutanée, sous anesthésie locale et sous double contrôle scanner et scopie, ces gestes visent un bénéfice fonctionnel rapide avec une morbidité réduite. Pour le confrère, l’intérêt est double : disposer d’une option chez des patients fragiles, souvent âgés et ostéoporotiques, et raccourcir le délai de remobilisation, paramètre déterminant du pronostic global.
Fracture vertébrale : un enjeu de survie autant que d'antalgie
La vertébroplastie consiste à consolider le corps vertébral fracturé par injection de ciment sous contrôle percutané. Une revue rétrospective de soixante-neuf études a montré une efficacité significative sur la douleur chez l’ordre de 95 % des patients à un an. Deux études de 2009, publiées dans le New England Journal of Medicine, n’avaient retrouvé qu’un effet partiel et non significatif et ont un temps remis en cause la technique ; mais un volume considérable de publications ultérieures, de l’ordre de plusieurs dizaines de milliers, a conclu en sens inverse, avec une amélioration significative de la douleur, une mobilisation plus précoce et, après un surcoût initial, une diminution durable des coûts de prise en charge. Le taux de fractures adjacentes observé n’est pas supérieur à celui d’un groupe non traité.
Au-delà de l’antalgie, l’indication engage le pronostic vital. Une cohorte américaine portant sur près d’un million de patients fracturés a montré une meilleure survie chez les patients traités que chez ceux relevant d’un traitement conservateur. Lorsque Medicare a cessé de rembourser la vertébroplastie après les publications de 2009, une augmentation significative de la mortalité a été observée, ce qui a conduit à reprendre le geste. Le message pour le référent est clair : devant une fracture vertébrale, le raisonnement ne se limite pas au confort, mais intègre un risque de mortalité cumulé de l’ordre de 80 % à dix ans en l’absence de traitement, par complications cardiaques, embolie pulmonaire, pneumonie et perte d’autonomie.
Restaurer la morphologie : kyphoplastie, ballonnet et SpineJack
La kyphoplastie est une variante de la vertébroplastie dans laquelle la fracture est d’abord réduite, par ballonnet ou par de petites palettes montées sur un cric, avant cimentation. L’objectif est de rendre au corps vertébral une morphologie proche de l’initiale dans les fractures très cyphosantes. L’enjeu n’est pas seulement la perte de taille : une cyphose vertébrale marquée réduit le volume pulmonaire et retentit sur la sphère abdominale, contribuant à une surmortalité. Restaurer la hauteur participe donc directement au pronostic, et non au seul résultat morphologique.
L’implant intra-osseux SpineJack a été évalué dans une étude de validation conduite sous l’égide de la Food and Drug Administration (FDA), l’un des onze centres mondiaux étant la clinique Bois-Cerf ; les travaux, menés en 2017 et publiés en 2019, ont démontré une non-infériorité par rapport au ballonnet. Le SpineJack permet en outre une réduction de la cyphose plus marquée et surtout durable : alors que la réduction obtenue par ballonnet s’estompe rapidement, à un degré près de la situation initiale dès le cinquième jour, l’effet du SpineJack persiste à trois ans de suivi. Cette restauration plus stable de la hauteur vertébrale constitue l’argument principal du dispositif, sous réserve, comme pour toute réduction, d’un geste précoce.
Conflit disco-radiculaire : la décompression discale percutanée
Dans la hernie discale, la décompression percutanée cherche à se rapprocher du résultat chirurgical sans abord ouvert. Le principe est mécanique : une canule coaxiale, mise en place dans l’axe de l’aiguille d’anesthésie locale, conduit un instrument à pas de vis coupant qui retire du matériel discal en restant à l’intérieur de la poche herniaire, sans jamais atteindre la surface ni le contact de la racine nerveuse. C’est précisément cette marge de sécurité qui autorise le travail sous anesthésie locale seule : une approche trop proche de la racine serait immédiatement signalée par le patient, ce qui guide et sécurise le geste.
La logique est celle d’une décompression : en retirant du matériel, on diminue la pression intradiscale, comme un ballon que l’on dégonfle appuie moins sur la racine, et l’on espère, sur un disque encore bien hydraté, une rétraction secondaire qui réduit l’irritation radiculaire. Le contrôle scanner permet de vérifier que l’instrument est bien intra-herniaire, vérification difficile à obtenir sous seule scopie, même double ; l’apparition d’un peu de gaz ou le remplacement du matériel par le produit de contraste injecté confirme l’efficacité de l’ablation. Pour le référent, il s’agit d’une étape intermédiaire possible avant la chirurgie dans des hernies bien sélectionnées.
Sélectionner les indications : délais, topographie et bloc test
La sélection est déterminante. Pour la décompression discale, la radiculalgie doit prédominer sur la lombalgie, et l’indication n’est posée qu’après une ou deux infiltrations à visée de bloc test, comme en chirurgie. Une hauteur discale conservée est requise : sur un disque pincé, la pression intradiscale est déjà effondrée et la décompression ne modifie pas la contrainte sur la racine. La topographie compte également : les hernies médianes ou para-médianes répondent moins bien, le canal osseux périphérique ne contraignant pas assez la hernie, alors que les localisations pré-foraminales et intra-foraminales donnent de meilleurs résultats.
Le délai conditionne le résultat des réductions de fracture : au-delà de deux semaines et demie à trois semaines, la réduction obtenue est très faible et une simple vertébroplastie devient préférable à une kyphoplastie. Les séries présentées soutiennent ce cadre : amélioration significative et durable chez environ 70 % des patients après décompression discale, avec une stabilité jusqu’à deux ans, et, sur une série lausannoise de 230 cas consécutifs d’âge moyen 48 ans, une réduction significative de la prise d’antalgiques chez plus de deux tiers des patients, pour cinq récidives. L’indication de la fracture vertébrale ostéoporotique reste à poser de concert avec le médecin traitant et le spécialiste de l’ostéoporose.
Tolérance, organisation du geste et place dans le parcours
L’acceptabilité de l’anesthésie locale pure a été spécifiquement évaluée. Sur des séries de patients opérés en ambulatoire, la douleur perçue pendant la procédure était modérée, l’intervention jugée tolérable dans environ 87 % des cas et l’anesthésie locale considérée comme adaptée chez la grande majorité ; surtout, plus de neuf patients sur dix accepteraient de refaire le geste et le recommanderaient, signe que la procédure n’est pas vécue comme traumatisante au regard du bénéfice symptomatique. Cet argument de tolérance est utile au référent pour informer un patient hésitant entre geste percutané et chirurgie ouverte.
Sur le plan organisationnel, l’opérateur travaille seul, sous scanner et scopie, avec une anesthésie locale du périoste, puis met l’aiguille en intra-osseux et injecte toujours en direct sous scopie pour prévenir toute fuite de ciment, l’expansion étant ensuite contrôlée au scanner. Dans la hernie, la canule de très faible diamètre, de l’ordre du millimètre (1,08 mm), traverse les tissus sans ouverture du trajet. Au total, ces techniques mini-invasives s’intègrent comme une option fiable et reproductible : consolidation et réduction des fractures vertébrales avec bénéfice de survie, et décompression discale comme étape supplémentaire possible avant l’intervention chirurgicale dans des hernies adéquatement sélectionnées.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Nouvelles technologies - étude du mouvement - problèmes de dos
Intervenants
Prof. Nicolas Theumann
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2025
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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