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Intrication rachis bassin et hanche dans la prothèse totale de hanche
- Prof. Pascal Kouyoumdjian
- Diagnostic différentiel entre hanche, rachis lombaire et articulation sacro-iliaque
- Complexe lombo-pelvien et concept d’intrication rachis hanche
- Troubles posturaux, perte de lordose et raideur pelvienne
- Incidence pelvienne, équilibre sagittal et planification prothétique
- Double mobilité fonctionnelle et conflits acétabulaires
- Prothèse totale de hanche et planification individualisée
- Infiltrations diagnostiques de la hanche ou du rachis
- Implants à double mobilité et gestion de la version cupule-tige
- Chirurgie du rachis et ostéotomie de correction
- Devant une coxalgie atypique, toujours évaluer la colonne et la sacro-iliaque
- La planification n’a pas de sens sans examen clinique préalable
- Mesurer la raideur du bassin par la variation du tilt assis-debout
- Repérer les fusions rachidiennes et les déséquilibres posturaux avant l’arthroplastie
- Une double mobilité ne dispense pas d’un positionnement correct des implants
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Pascal Kouyoumdjian, congrès Medicol, 2024
La hanche ne se conçoit pas isolément mais au sein d’un complexe lombo-pelvien dont l’équilibre conditionne le résultat d’une prothèse totale de hanche. Devant une coxopathie, le confrère se heurte régulièrement à un chevauchement clinique entre arthrose de hanche, pathologie rachidienne dégénérative et atteinte de l’articulation sacro-iliaque, qui rend l’imputabilité de la douleur difficile à trancher. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la démarche d’analyse de cette intrication, le rôle de l’examen clinique dans la planification, l’impact des troubles posturaux et de la raideur pelvienne sur le positionnement des implants, et les situations à risque qui doivent alerter avant tout adressage. L’objectif est de fournir des repères pour reconnaître les patients chez qui la problématique dépasse la seule hanche et de préciser le bilan à transmettre.
Faire la part du rachis, de la hanche et de la sacro-iliaque
La douleur de hanche n’est pas univoque et l’enjeu premier est de déterminer quelle articulation tire la plainte. La coxarthrose s’exprime classiquement par une douleur du pli de l’aine irradiant vers le genou dans 30 à 40 pour cent des cas, parfois moins, et c’est précisément en deçà de ce profil qu’il faut évoquer une origine radiculaire. Une douleur de fesse peut traduire une souffrance lombo-pelvienne basse irradiant à la face postérieure de la cuisse sur un territoire L5 ou S1, alors qu’une atteinte L3-L4 peut mimer une douleur fémorale. Cette analyse sémiologique conditionne le message délivré au patient comme l’orientation du bilan.
L’articulation sacro-iliaque est la grande oubliée de ce raisonnement, alors qu’elle dégénère au même titre que le rachis et la hanche. Des tests spécifiques permettent d’orienter vers une douleur d’origine sacrée, susceptible de justifier une prise en charge propre, jusqu’à la fusion sacro-iliaque dans certaines indications. Le tableau se complique chez les patients cumulant sténose du canal lombaire parfois à la limite, arthrose articulaire postérieure et coxarthrose évoluée, situation où il est rarement aisé de hiérarchiser la source dominante des douleurs. C’est l’écoute et l’examen méthodique du patient qui restent le socle de cette distinction.
Le concept d'intrication et la place de l'infiltration diagnostique
L’idée d’un complexe lombo-pelvien où la bascule du bassin influence le résultat prothétique a structuré la réflexion sur l’arthroplastie de hanche. La classification nosologique née en 1983 distingue des profils de patients selon que la souffrance prédomine à la hanche, au rachis, ou se partage entre les deux, avec un groupe à risque, les profils intermédiaires décrits comme un no man’s land, exposés à une prise en charge inadéquate : opérer la hanche quand la problématique est rachidienne, et inversement. Cette typologie a surtout réhabilité l’examen clinique comme outil de tri, en rappelant qu’aucune certitude n’est absolue mais qu’un faisceau de tests oriente vers l’articulation responsable.
L’éventail des diagnostics différentiels reste large, des conflits fémoro-acétabulaires aux syndromes péri-articulaires comme le syndrome du piriforme, jusqu’aux affections rachidiennes. Chaque test clinique pousse vers une hypothèse dont découle une implication thérapeutique. En cas de doute persistant, l’infiltration garde une valeur d’arbitrage : une infiltration des articulaires postérieures ou de la hanche, sans être fiable à cent pour cent, ajoute un élément supplémentaire à la pyramide des évaluations. L’infiltration de hanche est de plus en plus réservée au doute diagnostique plutôt qu’au seul report de l’échéance prothétique.
Troubles posturaux, inégalité de longueur et raideur pelvienne
La planification n’a pas de sens sans examen clinique, car elle relève d’un no man’s land où le chirurgien fait des choix partisans sur le centre de rotation, le varus à restituer ou l’axe à reconstruire. Au-delà de la géométrie de l’implant, l’évaluation des facteurs posturaux associés est déterminante. Le vieillissement engendre un déséquilibre antérieur du tronc, une rétroversion du bassin et une flexion compensatrice des hanches et des genoux, autant d’éléments qui pèsent sur le comportement de la prothèse. Évaluer où le patient a mal et caractériser ces troubles posturaux fait partie intégrante du bilan préopératoire.
La gestion de l’inégalité de longueur des membres inférieurs constitue l’une des principales problématiques médico-légales de la prothèse totale de hanche, et la longueur intra-articulaire ne se confond pas avec l’égalité globale des membres. Chez un patient porteur d’un bassin oblique fixé sur déformation vertébrale, la question de compenser ou non se pose sans réponse univoque, la stabilité de l’implant fixant les limites. L’appréciation préopératoire de l’égalité de longueur, confrontée à la raideur du bassin dans les plans sagittal et coronal, est fondamentale. Cette raideur se mesure par la variation du tilt pelvien entre position assise et debout, une mobilité inférieure à dix degrés signant un bassin raide à fort impact pronostique.
Incidence pelvienne, lordose et équilibre sagittal
L’incidence pelvienne est le paramètre anatomique clé, quasiment constant durant toute la vie du patient, car elle conditionne la demande de lordose lombaire. Définie par l’angle entre la ligne reliant le milieu du plateau sacré au centre des têtes fémorales et la perpendiculaire à la tangente du plateau sacré, elle distingue des profils statiques, à faible incidence et faible demande de lordose, des profils dynamiques, plus cambrés et à forte demande. Plus l’incidence est élevée, plus le porte-à-faux entre la hanche et le sacrum est important et plus la lordose imposée doit être marquée, au point que des fonctions affines permettent de prédire la lordose attendue à partir de l’incidence.
La perte de lordose lombaire liée à l’âge crée une incohérence entre la demande physiologique et la lordose résiduelle, et c’est là que les transferts de charge se modifient et que les problèmes débutent. Le déséquilibre antérieur, le déséquilibre latéral et la raideur des hanches sont prédictifs d’une évolution péjorative, dans un cercle vicieux où chaque trouble entretient l’autre. L’imagerie EOS a constitué l’avancée majeure en permettant l’évaluation debout, assis et en porte-à-faux, l’intégration des prothèses et des fusions rachidiennes, et la définition de valeurs normatives. Tant que les moyens de compensation pelvienne subsistent, l’implication thérapeutique reste limitée, mais ces réserves s’épuisent avec le déséquilibre installé.
Double mobilité fonctionnelle et conflits acétabulaires
Il existe une véritable double mobilité fonctionnelle entre la colonne vertébrale, le pelvis et la hanche. Le passage de la position assise à la position debout, en modifiant la lordose, fait basculer le bassin et change l’orientation de l’acétabulum et sa couverture. Une rétroversion pelvienne s’accompagne d’une antéversion acétabulaire : en extension et rotation externe, le mur postérieur se majore artificiellement et un conflit postérieur peut survenir entre le col et le bord de la cupule. À l’inverse, une antéversion de la colonne entraîne une rétroversion de l’assiette, une hypercouverture antérieure et un effacement postérieur, exposant au conflit antérieur en flexion-rotation interne, susceptible de luxer en arrière.
Cette analyse a une portée pratique directe sur le positionnement de la cupule. Une cupule trop antéversée débordant en avant accroît le risque de conflit antérieur et de luxation postérieure ; une cupule rétroversée crée un conflit en flexion-rotation interne. Il n’existe pas de safe zone absolue, des luxations survenant dans la zone réputée sûre et des patients restant stables en dehors, ce qui rappelle qu’une technique fautive et le non-respect des ostéophytes conflictuels priment sur le seul positionnement angulaire. La double mobilité et les grosses têtes réduisent l’instabilité mais ne suppriment pas le risque de conflit : un mauvais positionnement reste source de complication, et la version combinée cupule-tige doit toujours être raisonnée conjointement.
Situations à risque, recommandations pratiques et perspectives
Certaines configurations doivent alerter le référent et orienter le choix des implants ou de la planification. Les fusions rachidiennes étendues, les corrections instrumentées et les déséquilibres complets, notamment dans les pathologies neuromusculaires, modifient le travail de la prothèse et majorent le risque, là où une fusion limitée d’un étage reste tolérable. Même lorsque l’équilibre sagittal est globalement rétabli par instrumentation, la rigidité du rachis fusionné prive le bassin de toute compensation ultérieure. La portée de cette intrication est illustrée par les patients en luxation récidivante de prothèse chez qui une ostéotomie rachidienne restaurant la lordose, plutôt qu’une reprise de l’arthroplastie, suffit à régler l’instabilité, en redonnant au bassin une orientation correcte.
Sur le plan technique, un bassin antéversé mais bloqué impose une résection soigneuse des ostéophytes antérieurs et l’évitement de la rétroversion de cupule, tandis qu’un bassin rétroversé bloqué appelle une résection postérieure et la prudence vis-à-vis d’une antéversion excessive, la version de la tige étant toujours ajustée pour une version combinée cohérente. La planification idéale repose sur l’imagerie full spine en charge, debout et assise, intégrant la mobilité du rachis pour simuler les conflits. L’intelligence artificielle représente un atout pour personnaliser la prothèse, mais la vraie personnalisation, et la véritable courbe d’apprentissage, résident moins dans l’outil que dans la capacité à déterminer la planification la plus adéquate pour chaque patient.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Prothèse de hanche et chirurgie méniscale
Intervenants
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2024
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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