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Risques respiratoires et ORL du nageur : hyperréactivité bronchique, asthme d’effort et exposition au chlore
- Dre Isabelle Rochat
- Exposition au chlore et aux chloramines en piscine
- Symptomatologie ORL du nageur : rhinite, obstruction, sinusite
- Hyperréactivité bronchique et asthme induit par l’effort
- Tests de provocation bronchique et stratégie diagnostique
- Prise en charge thérapeutique et cadre antidopage
- Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes de courte durée avant l’effort
- Antileucotriènes et corticoïdes inhalés en traitement de fond
- Antihistaminiques et corticoïdes topiques nasaux pour la rhinite
- Échauffement préalable et mesures non pharmacologiques
- Ne pas se fier aux seuls symptômes : ils prédisent mal l’hyperréactivité bronchique chez le nageur
- Privilégier l’hyperventilation eucapnique volontaire pour exclure une atteinte d’effort
- Répéter le test en période d’entraînement intense, mais pas dans les six semaines précédant une compétition
- Documenter l’hyperréactivité bronchique avant toute autorisation thérapeutique antidopage
Brochure d'information médicale
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Dre Isabelle Rochat, symposium médico-sportif, 2018
La natation est un sport complet, accessible et longtemps recommandé y compris aux enfants asthmatiques, mais sa pratique intensive expose les voies aériennes supérieures et inférieures à des contraintes spécifiques. L’environnement chaud et humide de la piscine, la ventilation minute élevée du nageur de compétition et l’exposition répétée aux dérivés chlorés concourent à une prévalence accrue de symptômes oto-rhino-laryngologiques (ORL) et d’hyperréactivité bronchique. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la physiopathologie de l’asthme induit par l’effort chez le nageur, les pièges du diagnostic fondé sur les seuls symptômes, et la hiérarchie des tests de provocation à mobiliser. Elle précise également la logique thérapeutique, du bronchodilatateur de courte durée au traitement de fond, dans le cadre réglementaire de l’antidopage, ainsi que les mesures environnementales et non pharmacologiques utiles.
Un sport bénéfique mais un environnement à interroger
La natation reste l’une des activités physiques les plus pratiquées et les plus accessibles, favorisée par la flottabilité qui permet aux enfants, aux personnes âgées et aux sujets porteurs de limitations physiques de s’exercer sans contrainte articulaire. L’environnement chaud et humide a longtemps motivé la recommandation de ce sport aux enfants asthmatiques, certaines ligues pulmonaires cantonales ayant même organisé des cours dédiés. Cette position s’est nuancée depuis la fin des années 1990, période à partir de laquelle la prévalence de l’asthme augmente, conduisant certains auteurs à formuler une hypothèse du chlore parallèle à l’hypothèse hygiéniste.
Une étude écologique européenne a corrélé le nombre de piscines pour 100 000 habitants au pourcentage d’enfants asthmatiques, suggérant un lien entre démocratisation de la piscine et augmentation de l’asthme pédiatrique. Cette donnée doit toutefois être mise en balance avec un enjeu de santé publique majeur : la noyade demeure la deuxième cause de mortalité chez l’enfant, ce qui justifie de continuer à privilégier l’apprentissage de la natation. Le message destiné au confrère n’est donc pas de proscrire ce sport, mais d’en connaître les écueils respiratoires pour mieux les dépister et les traiter.
Chlore, chloramines et altération de l'épithélium respiratoire
La désinfection de l’eau au chlore, avancée sanitaire majeure du vingtième siècle, génère par réaction avec les matières organiques des dérivés chlorés gazeux, les chloramines, et notamment la trichloramine. Ces composés se concentrent dans les premiers centimètres au-dessus du plan d’eau et sont apportés par le nageur lui-même, à travers la transpiration, les cheveux ou les cosmétiques, sachant qu’une session d’entraînement peut s’accompagner d’une perte hydrique pouvant atteindre un litre. Une odeur de chlore marquée à l’entrée du bâtiment ne signe pas une eau mieux désinfectée mais, le plus souvent, une ventilation insuffisante, point sur lequel le raisonnement courant mérite d’être corrigé.
Au-delà de son rôle de désinfectant, le chlore altère l’épithélium respiratoire, diminue les jonctions cellulaires et fragilise la barrière alvéolo-capillaire, favorisant des remaniements à long terme et l’allergisation du nageur. Cette atteinte peut être objectivée biologiquement : certaines protéines, quasiment indosables dans le sang lorsque la barrière alvéolo-capillaire est intacte, augmentent nettement après un effort intensif en piscine, et leur taux sérique est corrélé au temps passé dans l’eau. Le nageur de compétition cumule les facteurs de risque : ventilation minute très élevée, ingestion d’eau, contact muqueux et cutané direct avec les dérivés chlorés.
Symptomatologie ORL : fréquente, rarement isolée, pas toujours allergique
L’arbre respiratoire constitue un continuum, du nez aux alvéoles, et les nageurs présentent une fréquence d’éternuements, de prurit nasal, de rhinite, d’obstruction et de sinusite nettement supérieure à celle des sujets non sportifs. La rhinite mérite une lecture physiologique : l’effort, par mise en jeu du système sympathique vasoconstricteur, tend à dégager le nez, tandis que l’arrêt de l’effort active le système parasympathique, source de vasodilatation, d’œdème et d’écoulement. Cette rhinite n’est pas toujours allergique ; elle peut être inflammatoire ou infectieuse, et s’aggrave en période pollinique lorsqu’une composante allergique existe.
Plusieurs facteurs favorisent ces symptômes ORL chez le nageur : une immunodéficience relative liée à un repos ou une récupération insuffisants, la promiscuité dans les couloirs et les vestiaires qui expose aux agents microbiens, et l’irritation locale par le chlore. Les options thérapeutiques restent limitées : le pince-nez est peu compatible avec la nage, mais les antihistaminiques en cas de rhinite allergique, et éventuellement les corticoïdes topiques nasaux, apportent un bénéfice réel. Traiter ces symptômes améliore la qualité de vie et la performance, et ne doit donc pas être négligé même lorsqu’ils paraissent banals.
Hyperréactivité bronchique et asthme induit par l'effort chez le nageur
Les sportifs présentent une prévalence élevée d’hyperréactivité bronchique et d’asthme induit par l’effort, et ce risque croît avec l’intensité et la durée de la carrière. Les athlètes d’endurance évoluant en milieu humide sont particulièrement concernés, et les données issues des autorisations d’usage thérapeutique montrent une prévalence d’asthme supérieure chez les pratiquants de sports aquatiques, le nageur occupant le premier rang. Un test de provocation à la métacoline confirme cette surreprésentation des sportifs parmi les sujets répondeurs, ces derniers réagissant à des doses plus faibles que les témoins.
La physiopathologie associe deux mécanismes liés à l’hyperventilation d’un effort intense : un refroidissement des voies aériennes, avec vasoconstriction sympathique suivie d’une vasodilatation parasympathique au décours de l’effort, et une modification de l’osmolarité de surface qui favorise la libération de médiateurs bronchoconstricteurs. Le phénomène survient typiquement juste après l’effort. S’il est plus fréquent chez le sujet asthmatique allergique préexistant, il s’observe aussi chez des athlètes initialement indemnes qui développent, au fil des dommages mécaniques infligés aux voies aériennes, de véritables voies aériennes asthmatiques. Point essentiel pour le référent, les symptômes sont de mauvais prédicteurs de l’hyperréactivité bronchique chez le nageur, dont les récepteurs sensitifs sont émoussés et l’habituation à l’effort maximal importante.
Démarche diagnostique : choisir et répéter le bon test de provocation
Puisque les symptômes ne suffisent pas, le diagnostic repose sur des tests de provocation bronchique, directs ou indirects. Le test direct à la métacoline agit sur la musculature lisse, tandis que les tests indirects, hyperventilation eucapnique volontaire, inhalation de chlorure de sodium hypertonique ou de mannitol, recrutent dans un second temps des médiateurs déclenchant l’hyperréactivité. Chez le sportif, dont la tolérance à l’effort est élevée, un simple test d’effort doit être poussé à fond pour reproduire les symptômes ; chez les athlètes d’endurance, la sensibilité de l’hyperventilation eucapnique volontaire est supérieure, ce qui en fait le test à privilégier lorsqu’on veut exclure une atteinte d’effort.
En pratique, devant des symptômes respiratoires, une spirométrie de base avec épreuve de réversibilité au salbutamol peut d’emblée objectiver une hyperréactivité bronchique préexistante ; si elle est négative, on recourt aux tests de provocation, dont la disponibilité n’est pas toujours immédiate. Le moment du test compte : en période d’entraînement moins intense, le résultat peut être faussement négatif et mérite d’être répété en approche de championnat, en évitant toutefois de le réaliser dans les six semaines précédant une échéance importante pour ne pas déséquilibrer l’état respiratoire. La règle est de ne pas hésiter à répéter l’examen lorsque la réponse ne tranche pas la question clinique.
Traitement et mesures environnementales dans le cadre antidopage
L’asthme d’effort se traite d’abord par inhalation d’un bronchodilatateur de courte durée avant l’exercice, salbutamol ou équivalent, à prendre quinze à vingt minutes avant l’effort pour une action de trois à quatre heures ; les antileucotriènes comme le montélukast offrent une alternative à action prolongée sur la journée. Un recours aux bronchodilatateurs plus de deux fois par semaine sans traitement de fond expose à une perte d’efficacité et à un contrôle insuffisant, et impose alors un traitement de fond par corticoïdes inhalés, éventuellement en association. Ce cadre s’inscrit dans les exigences de l’Agence mondiale antidopage : certains bêta-2 agonistes sont autorisés sous réserve de seuils urinaires, et une autorisation d’usage thérapeutique, appuyée sur un test prouvant l’hyperréactivité bronchique, doit être anticipée.
Parmi les approches non pharmacologiques, la plus intéressante est l’effort lui-même : un échauffement de dix à quinze minutes à environ 60 pour cent de la ventilation minute maximale induit une période réfractaire protectrice d’environ six heures. Des pistes nutritionnelles, antioxydants, vitamine D et apport accru en acides gras essentiels, sont évoquées avec un niveau de preuve plus faible. Enfin, l’environnement se travaille : ventilation efficace avec plafonds hauts, renouvellement d’environ 30 pour cent de l’air par heure et renouvellement soutenu de l’eau pour réduire la trichloramine de surface, et mesures individuelles limitant l’apport de matières organiques, démaquillage, lunettes, bonnet, éviction de la crème solaire. Au total, le nageur est à risque d’atteinte ORL et respiratoire, et tout symptôme justifie d’aller au bout de la démarche diagnostique.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Natation
Intervenants
Dre Isabelle Rochat
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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