English
Infiltrations radioguidées en radiologie interventionnelle : indications et choix de la technique
- Dre Delphine Richarme
- Place de la radiologie interventionnelle dans la prise en charge de la douleur
- Infiltrations articulaires profondes sous radiographie
- Guidage échographique des tissus mous, bourses et tendons
- Infiltrations rachidiennes et profondes sous scanner
- Indications du concentré plaquettaire dans la tendinose
- Infiltration de cortisone et d’anesthésique local radioguidée
- Ponction aspiration et fragmentation des calcifications tendineuses
- Aspiration de kyste poplité et infiltration intra-kystique
- Injection de concentré plaquettaire dans la tendinose achilléenne
- Réserver l’infiltration radioguidée aux cibles profondes ou après échec du traitement conservateur
- Ne jamais injecter de cortisone dans le tendon : risque de rupture
- Confronter le geste rachidien aux données de l’imagerie par résonance magnétique préalable
- Inscrire l’infiltration dans une prise en charge globale incluant la physiothérapie
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dre Delphine Richarme, 2014
La radiologie interventionnelle a élargi le champ des infiltrations antalgiques au-delà des gestes réalisables au cabinet, en apportant un guidage précis sur des cibles profondes ou difficiles à repérer cliniquement. Trois modalités complémentaires structurent cette pratique : la radiographie, l’échographie et le scanner, chacune avec ses indications propres selon la profondeur et la nature de la cible. Le principe commun reste de déposer le produit actif, cortisone et anesthésique local, exactement au contact de la structure douloureuse, articulation, bourse, racine nerveuse ou articulation postérieure du rachis. Cette mise au point destinée au médecin référent précise les indications de chaque technique, la place de l’infiltration dans une stratégie après échec du traitement conservateur, ainsi que les précautions et contre-indications à connaître avant d’adresser un patient.
De la radiologie diagnostique à la radiologie interventionnelle
La radiologie n’a longtemps été mobilisée que pour son rôle diagnostique, de la radiographie standard à l’échographie, au scanner, puis plus récemment à l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La radiologie interventionnelle constitue un développement plus récent, dont les applications dépassent largement la sphère antalgique : traitement endovasculaire des pathologies vasculaires, notamment des anévrismes intracrâniens, ou administration ciblée de chimiothérapies dans les métastases hépatiques. Dans le champ ostéoarticulaire, elle apporte au confrère une voie d’accès guidée vers des cibles que l’examen clinique seul ne permet pas d’atteindre avec fiabilité.
L’apport spécifique de l’imagerie est ici le repérage en temps réel ou différé du trajet de l’aiguille, qui sécurise le geste et confirme la position avant l’injection du produit actif. Cette plus-value se conçoit en complément, et non en remplacement, des infiltrations que le médecin de famille ou le spécialiste réalisent au cabinet sur des articulations superficielles et facilement repérables. Le radiologue intervient lorsque la cible est profonde, mal accessible cliniquement, ou que la précision conditionne directement l’efficacité et la sécurité du geste.
Infiltrations articulaires profondes sous radiographie
La radiographie, technique la plus ancienne, reste indiquée pour les infiltrations des articulations profondes telles que la hanche ou l’épaule, parfois difficiles à repérer cliniquement, en particulier lorsqu’elles sont le siège d’une arthrose évoluée. Les deux grandes indications sont l’arthrose en poussée douloureuse et les pathologies entraînant une inflammation articulaire. Une déchirure tendineuse de l’épaule peut ainsi induire une réaction inflammatoire de l’articulation gléno-humérale, que l’infiltration intra-articulaire vise à réduire pour soulager la douleur, sans prétendre traiter la lésion tendineuse elle-même.
Le déroulement repose sur une asepsie stricte : lavage hydroalcoolique, gants stériles, masque, désinfection cutanée et champs stériles, l’objectif étant de limiter au maximum le risque infectieux. Après anesthésie locale, la ponction est dirigée selon des repères radiologiques appris, puis l’injection d’un produit de contraste iodé permet de confirmer la bonne diffusion intra-articulaire avant l’administration du produit actif. Cette opacification préalable garantit que la cortisone, anti-inflammatoire puissant, et l’anesthésique local sont délivrés strictement dans l’articulation visée, condition de l’efficacité du geste.
Le guidage échographique : précision sur les tissus mous
L’évolution des appareils a fait de l’échographie une modalité de choix pour les tissus mous, invisibles en radiographie qui ne montre que les structures osseuses : bourses, tendons et calcifications sont analysés finement. Son avantage majeur tient à la visualisation continue de l’aiguille sur tout son trajet, en temps réel, associée au repérage des nerfs, vaisseaux et tendons. Cette double information autorise un positionnement précis et l’évitement des structures sensibles, donc des ponctions nerveuse, vasculaire ou tendineuse. L’absence de rayons X et de produit de contraste iodé écarte par ailleurs l’irradiation et le risque allergique.
Les indications privilégiées sont l’infiltration de la bourse sous-acromiale de l’épaule, mise en conflit entre l’acromion et les tendons de la coiffe et source de douleurs lorsqu’elle s’épaissit, ainsi que les bourses de la hanche. Le point de vigilance cardinal reste l’interdiction d’injecter de la cortisone à l’intérieur d’un tendon, des ruptures tendineuses ayant été rapportées après une telle injection : l’injection doit rester strictement extra-tendineuse, ce que le contrôle échographique permet de garantir en visualisant le gonflement de la bourse cible au cours de l’injection.
Calcifications tendineuses et kystes : gestes percutanés guidés
Les calcifications des tendons de l’épaule, responsables de douleurs aiguës parfois intenses, relèvent d’un geste de ponction aspiration et surtout de fragmentation sous échographie. Plutôt qu’une aspiration vraie, des mouvements de piston au sérum isotonique permettent de mobiliser un lait calcique et de fragmenter la calcification afin d’en favoriser la résorption spontanée dans la bourse. La fragmentation pouvant déclencher une crise douloureuse par résorption accélérée, le geste se conclut par une infiltration de cortisone et d’anesthésique local dans la bourse. Le suivi montre une diminution progressive, voire une disparition de la calcification sur les contrôles radiographiques, avec sédation des douleurs.
Le kyste poplité illustre une autre application, lorsqu’il devient volumineux, chronique et gênant à la flexion. Sous guidage échographique, l’aiguille permet d’aspirer au maximum un contenu souvent gélatineux plus que liquidien, puis d’injecter cortisone et anesthésique local pour assécher le kyste, réduire l’inflammation et limiter la récidive. Le talon offre des cibles comparables : petite bourse rétro-calcanéenne inflammatoire infiltrée à la phase aiguë d’une tendinose achilléenne épaississante, à distinguer de l’aponévrose plantaire, autre source de talalgie inférieure relevant d’une autre prise en charge.
Scanner et infiltrations rachidiennes après échec du traitement conservateur
Le scanner combine une bonne analyse des structures osseuses et une vision en profondeur que l’échographie, limitée à la superficie, ne permet pas. Il autorise les infiltrations profondes du rachis, de la hanche et de certaines structures du genou, au prix de l’usage de rayons X et de produit de contraste iodé. Le repérage scanographique, la simulation du trajet de l’aiguille, le contrôle de sa position puis l’opacification de la cible avant injection sécurisent ces gestes profonds, par exemple l’infiltration d’une bourse trochantérienne en décubitus latéral.
L’indication phare reste le rachis, devant des lombalgies, des sciatiques sur hernie discale et l’arthrose interapophysaire postérieure. La lombalgie et la douleur radiculaire comptent parmi les premières causes de morbidité, d’arrêt de travail et de douleur en Suisse selon l’intervenante, des facteurs mécaniques et inflammatoires se conjuguant dans ces douleurs. La séquence est explicite : le traitement conservateur, antalgiques, repos et physiothérapie, est toujours initié en première intention par le médecin traitant, et l’infiltration scanoguidée n’est proposée qu’en cas d’échec. Le geste vise à délivrer une forte concentration de produit actif au contact de la racine comprimée et inflammée, ou dans l’articulation postérieure arthrosique en poussée, la corrélation avec l’IRM préalable guidant le ciblage.
Concentré plaquettaire, contre-indications et complications
Lorsque l’infiltration de cortisone échoue à résoudre une tendinose achilléenne chronique, épaissie et riche en néovaisseaux objectivés en mode couleur, l’injection de concentré plaquettaire ou plasma riche en plaquettes (PRP) constitue une option encore en cours d’évaluation. Obtenu par centrifugation du sang autologue afin d’isoler les plaquettes, ce concentré, trois à huit fois plus riche en plaquettes que le sang et porteur de facteurs de croissance, est injecté cette fois en intra-tendineux, à la différence de la cortisone, dans le but de fermer ces néovaisseaux et d’achever le processus de cicatrisation. Cette indication illustre la nécessité d’adapter le produit injecté à la cible et au mécanisme lésionnel.
La sécurité du geste repose sur le respect des contre-indications : allergie à l’un des produits utilisés, infection en cours imposant d’attendre la guérison avant d’infiltrer, troubles de la coagulation ou traitement anticoagulant. Les complications restent rares mais doivent être connues du référent : infection, citée en premier malgré sa rareté, hématome après ponction vasculaire, malaise vagal le plus souvent rapidement résolutif, allergie et dépigmentation cutanée en cas d’injection trop superficielle de cortisone. L’infiltration ne se conçoit jamais isolément mais s’intègre à une prise en charge globale et collaborative avec le médecin adresseur, la physiothérapie restant un complément constant.
Type de vidéo
Autres
Intervenants
Dre Delphine Richarme
Partie du corps
Maladies
Année
2014
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
Besoin d'un avis médical?
Les médecins du Centre Orthopédique d'Ouchy sont à votre disposition
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
En savoir plus en vidéos
Playlist
0:16
Vous pourriez aimer aussi
Cette vidéo explique à quoi sert un robot au bloc opératoire lors d’une chirurgie du genou. Le robot ne remplace pas le chirurgien : il aide à…
