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Quand adresser au chirurgien dans la sténose lombaire dégénérative
- Prof Federico Balagué
- Histoire naturelle de la sténose lombaire et faible corrélation imagerie-clinique
- Bénéfice fonctionnel attendu de la chirurgie de décompression
- Décompression seule contre décompression avec fusion
- Comorbidités, âge et risque opératoire
- Critères raisonnables d’adressage au chirurgien
- Traitement conservateur de première intention
- Chirurgie de décompression : laminectomie, laminotomie
- Arthrodèse instrumentée : spondylodèse, fusion vertébrale
- Dispositifs interépineux : spacer interépineux
- L’âge seul n’est pas un critère d’exclusion : le tabac et le diabète pèsent davantage
- Proposer un essai de traitement conservateur digne de ce nom avant l’adressage
- Réserver la fusion aux instabilités avérées, pas en systématique sur une sténose
- Cadrer les attentes du patient : pas de promesse de récupération complète
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof Federico Balagué, congrès Medicol, 2016
La sténose lombaire dégénérative est l’une des situations rachidiennes les plus fréquentes chez le sujet vieillissant, et l’une des plus difficiles à arbitrer en termes d’indication opératoire. Le lien de causalité entre les altérations dégénératives à l’imagerie et les symptômes reste faible, et l’histoire naturelle est favorable chez un tiers à la moitié des formes cliniquement légères à modérées. Cette mise au point, destinée au médecin référent, replace la décision d’adressage dans une lecture critique de la littérature : que sait-on du bénéfice réel de la chirurgie, de ses risques et de ses limites ? L’objectif est de fournir des repères pour différencier les situations relevant d’un essai conservateur prolongé de celles qui justifient une orientation chirurgicale, et pour cadrer les attentes du patient avant tout adressage.
Histoire naturelle et dissociation entre image et symptôme
Le vieillissement s’accompagne de nombreuses altérations dégénératives du rachis, mais le lien de causalité entre ces images et les symptômes ressentis est faible. Le constat radiologique d’un canal étroit ne place pas le praticien sous la pression d’une décision immédiate : il n’y a pas, selon l’expression de l’orateur, le couteau sous la gorge. Le patient garde souvent une représentation très mécanique de sa colonne, attendant de la chirurgie une réparation comparable à celle d’un garagiste, ce qui constitue un premier obstacle à une décision raisonnée.
L’histoire naturelle de la sténose lombaire est largement mal connue, mais l’idée d’une aggravation inexorable parce que la pathologie est dégénérative n’est pas étayée par l’évidence. Les recommandations nord-américaines retiennent une évolution favorable chez un tiers à 50 % des formes cliniquement légères à modérées, et les détériorations neurologiques catastrophiques y sont rares. Cette donnée doit tempérer la tentation d’orienter précocement vers le bloc opératoire toute sténose objectivée à l’imagerie, et légitime un temps d’observation et de traitement conservateur.
Mesurer le bénéfice : du jugement du chirurgien à l'avis du patient
L’évaluation du résultat opératoire a profondément évolué. Au jugement subjectif du chirurgien ont succédé des paramètres prétendument objectifs, comme le degré de correction d’une scoliose ou le taux de fusion obtenu, avant que la place centrale ne revienne à l’appréciation du patient lui-même. Cette appréciation peut être binaire, satisfait ou non, ou graduée. Sont apparues les notions de minimum cliniquement important, qui distingue le significatif statistique du significatif pour le patient, et d’état acceptable, car un gain chiffré qui laisse une douleur ou une limitation élevée ne constitue pas une situation acceptable.
Les données de cohorte montrent un bénéfice réel mais à nuancer. Une étude multicentrique à trois ans retrouve un gain fonctionnel au-dessus du minimum cliniquement important chez deux patients opérés sur trois, résultat qu’on ne peut nier. Les méta-analyses précisent la trajectoire : l’amélioration est spectaculaire les tout premiers mois, surtout sur les trois premiers, puis la courbe s’aplatit, et une part des patients conserve à cinq ans des douleurs et une limitation fonctionnelle faibles à modérées. Le message à transmettre au patient est donc qu’on ne peut pas lui promettre le miracle.
Décompression seule ou décompression avec fusion
La pratique est devenue plus agressive : les gestes de décompression simple ont reculé au profit des fusions instrumentées, avec un croisement des courbes observé il y a quelques années. Or deux essais randomisés contrôlés multicentriques publiés simultanément en 2016, l’un européen, l’autre américain, comparant la laminectomie seule à la laminectomie associée à une stabilisation, n’aboutissent pas à un avantage clinique franc de la fusion. L’étude suédoise ne montre pas de meilleur résultat à deux et cinq ans, et le bénéfice américain reste léger et limité à un sous-score d’un questionnaire de qualité de vie.
Les variations géographiques considérables des taux d’intervention aux États-Unis, d’un facteur huit à neuf entre régions parfois proches, signalent l’absence de critères standardisés. Ajouter une stabilisation par vis uniquement pour être sûr est jugé excessif dans l’éditorial accompagnant ces travaux. La fusion expose par ailleurs à un saignement peropératoire nettement supérieur, de l’ordre de huit décilitres en moyenne dans l’une des revues, sans gain d’efficacité correspondant. En l’absence d’instabilité majeure, la spondylodèse ne devrait donc pas être systématique chez le patient porteur d’une sténose.
Âge, comorbidités et risque opératoire
L’âge en lui-même n’est pas un critère d’exclusion : son influence sur le résultat est moindre que celle du tabac ou du diabète. Les patients de plus de 80 ans peuvent tirer un bénéfice comparable à celui de sujets plus jeunes, même si la phase aiguë diffère chez les sujets âgés, avec une durée d’hospitalisation plus longue et un retour à domicile moins fréquent au profit d’une structure médicalisée. À distance, en revanche, ces patients âgés ne présentent pas davantage de réhospitalisation ni de réintervention sur le suivi disponible.
Ce sont les comorbidités qui modulent réellement le risque. Le diabète, en particulier insulinodépendant, dégrade le résultat à deux ans et augmente les complications. L’obésité majore le risque de thrombose veineuse profonde, d’embolie pulmonaire et d’infection, et au-delà d’un certain seuil pondéral, d’insuffisance rénale aiguë, de sepsis et d’infection urinaire. Un état dépressif préopératoire s’associe à une moindre satisfaction, notamment en chirurgie de révision, et un score ASA (American Society of Anesthesiologists) élevé accompagne davantage de complications. Ce bilan des comorbidités constitue une information précieuse à transmettre lors de l’adressage.
Lire les chiffres avec prudence et tenir compte de l'économie
L’interprétation des résultats publiés exige une lecture critique. Une étude rapportant à cinq ans un allongement spectaculaire de la distance de marche, de 700 mètres à plus de deux kilomètres, perd de sa portée lorsqu’on observe que l’écart-type dépasse la moyenne et que celle-ci reste autour de mille mètres : la moitié des patients marchait davantage avant comme après l’intervention. Les essais randomisés en chirurgie sont eux-mêmes fragilisés par les croisements de bras, près d’un tiers des patients tirés au sort pour la chirurgie y renonçant et près de la moitié de ceux assignés au conservateur finissant opérés.
La dimension économique est désormais intégrée à l’évaluation. Les dispositifs interépineux, comparés à la laminectomie dans un essai randomisé, n’apportent pas de bénéfice supplémentaire tout en exposant à un taux de réintervention plus élevé, ce qui rend leur rapport coût-efficacité improbable au regard de leur coût d’implant. Pour qu’une fusion transforaminale soit économiquement défendable, le résultat doit dépasser nettement le minimum cliniquement satisfaisant, donc faire bien mieux que les traitements conservateurs. Ces seuils rappellent que le geste chirurgical n’est justifié que lorsqu’il surpasse clairement l’alternative non opératoire.
Repères d'adressage pour le médecin référent
En l’absence de risque neurologique ou d’argument majeur, il est recommandé de débuter par un essai de traitement conservateur. Les recommandations américaines réservent la chirurgie de décompression aux symptômes modérés à sévères, avec un niveau de preuve modéré, et n’attribuent qu’un faible niveau de preuve à la décision opératoire devant des symptômes purement modérés. La spondylodèse n’est pas indiquée de principe : en présence de symptômes neurologiques des membres inférieurs sans instabilité marquée, elle n’est pas justifiée, et elle se discute avec d’autant plus de réserve chez le sujet très âgé.
Aucun critère ne permet d’identifier individuellement le candidat idéal, ni pour la chirurgie ni pour le traitement conservateur, ce qui place la décision dans la zone difficile où la science rejoint l’art de la profession et où la perception du risque par le patient devient déterminante. L’adressage au chirurgien se justifie lorsque le diagnostic est raisonnablement assuré, que la claudication neurogène est au premier plan, que le traitement conservateur bien conduit a échoué, qu’il n’existe pas de comorbidité majeure et que les attentes du patient sont réalistes. Réunir ces conditions est le meilleur garant d’une orientation pertinente.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Vieillissement du dos: problématique et prise en charge
Intervenants
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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