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Prothèse totale de genou à selle : stabilité, cinématique et résultats chez le sportif
- Dr Michel Bercovy
- Principe biomécanique de la selle et concept concave-convexe
- Remise en cause de la postérostabilisation et du roll-back imposé
- Cinématique fémoro-tibiale : rotation asymétrique et roll-back libre
- Résultats à long terme et survie de l’implant
- Prothèse totale de genou chez le patient sportif actif
- Prothèse totale de genou à selle, cimentée ou sans ciment
- Resurfaçage rotulien par implant plastique ou metal-back
- Ostéotomie tibiale associée à la prothèse
- Reconstruction multiligamentaire préalable du genou
- La stabilité du genou prothétique prime sur le roll-back
- Le roll-back n’est pas nécessaire pour obtenir une hyperflexion
- La flexion postopératoire dépend de la flexion préopératoire du patient
- Juger le résultat sur l’activité réelle, pas seulement sur les scores
Brochure d'information médicale
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Dr Michel Bercovy, congrès Medicol, 2018
La prothèse totale de genou (PTG) repose sur un arbitrage permanent entre congruence, stabilité et cinématique articulaire. Cette présentation revient sur la conception d’une prothèse fondée sur le principe biomécanique de la selle, dite ROC pour concave-convexe, développée en alternative au dogme de la postérostabilisation et de son roll-back imposé. L’orateur y oppose une lecture critique de la cinématique fémoro-tibiale, où la stabilité prime sur le déplacement postérieur du condyle, et où la rotation oriente l’élément stabilisateur plutôt qu’elle ne cherche à diminuer les pressions. La démonstration s’appuie sur un recul publié de seize ans et sur une série spécifiquement sportive, où la prothèse a permis le maintien d’activités de haut niveau. Cette mise au point destinée au médecin référent éclaire la logique d’indication et les critères de résultat au-delà des seuls scores fonctionnels.
Le principe de la selle : congruence et stabilité
La prothèse présentée repose sur un vieux principe biomécanique, celui de la selle, transposé à la cinématique du genou prothétique. Une pièce centrale concave-convexe dans les deux plans, d’où l’appellation ROC pour concave-convexe, organise le contact fémoro-tibial : la partie intercondylienne du fémur vient compléter exactement la partie intercondylienne du tibia, de part et d’autre des deux condyles. Cette congruence parfaite entre les deux pièces prothétiques répartit les contraintes et limite l’usure, à la manière d’un cavalier calé sur sa selle quels que soient les accidents du terrain.
L’élément déterminant du concept n’est pas la simple congruence mais l’apport d’une stabilité en toutes circonstances et pour tous les mouvements. L’orateur situe ce choix par rapport à la prothèse LCS, dont il avait l’expérience, qui n’offrait une conformité qu’en extension et restait dépourvue de mécanisme de stabilité, sa rotation ne visant qu’à atténuer les contacts et les pressions. La selle ROC ajoute au contraire un véritable élément stabilisateur, orienté en fonction de la rotation du genou, là où la priorité clinique identifiée était que la stabilité constitue l’élément le plus important pour un genou prothétique.
Remettre en cause le dogme de la postérostabilisation
Le concept de postérostabilisation, hérité des travaux de John Insall, postulait qu’un genou prothétique devait présenter un mouvement antéro-postérieur de roll-back pour améliorer l’efficacité de l’appareil extenseur. Cette exigence a été soutenue par des démonstrations très théoriques et très mathématiques, fondées sur des considérations d’angles et de bras de levier censées conférer plus de force à l’extension lorsque le roll-back était présent. C’est précisément ce raisonnement que l’orateur a entrepris de soumettre au doute méthodique.
Pour le confronter, deux études cinématiques ont été menées au début des années 1990 sur l’ensemble des prothèses utilisées : l’une comparait la stabilité du genou prothétique à l’appareil TELOS, en appliquant des forces de poussée croissantes de zéro à trois cents newtons, l’autre analysait le déplacement relatif des condyles de l’extension à l’hyperflexion. Réalisées avant l’imagerie tridimensionnelle, à partir de clichés radiographiques et d’instruments peu précis, ces études ont néanmoins ouvert la voie à une relecture critique du roll-back symétrique imposé par les implants postérostabilisés, jugé éloigné du comportement du genou normal.
Cinématique réelle du genou : rotation asymétrique et roll-back libre
Les travaux contemporains, notamment américains et japonais, ainsi que ceux présentés à la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), ont montré que le mouvement du genou en flexion est asymétrique entre condyle interne et condyle externe, et qu’il associe rotation interne et rotation externe, en particulier au-delà de cent vingt degrés de flexion. Les travaux de Freeman et Pinskerova ont confirmé que le compartiment interne ne se déplace pratiquement pas et qu’il n’existe pas de véritable roll-back du solide condylien : le centre du condyle reste à la même place, c’est le point de contact qui se déplace. Le genou apparaît ainsi capable de roll-back comme de roll-forward selon les contraintes.
De cette analyse découle le choix d’une selle orientée selon la direction du mouvement, qui suit la rotation du genou pour s’adapter à la position du pied au sol. La pente de la prothèse autorise un roll-back, mais un roll-back lié uniquement à la gravité et à la résultante des forces, sans plot-cam mécanique poussant le condyle vers l’arrière : un roll-back totalement libre. Une étude ultérieure reconstruisant des images bidimensionnelles en trois dimensions a confirmé que le point de contact se situe le plus souvent dans le premier quart de la moitié postérieure du plateau, avec un déplacement postérieur dans environ soixante pour cent des cas et un roll-forward toléré lorsqu’il est nécessaire.
Flexion, hyperflexion et facteurs du résultat
Un enseignement central de la série est que l’absence de translation postérieure n’empêche nullement l’obtention d’une hyperflexion. Plusieurs patients opérés des deux côtés atteignent une flexion complète talons-fesses, autour de cent quarante degrés, la moyenne de la prothèse se situant à cent vingt-huit degrés. Le roll-back n’est donc absolument pas nécessaire pour disposer d’une hyperflexion, ce qui invalide l’un des arguments fondateurs de la postérostabilisation.
Pour autant, la flexion ne doit pas être attribuée à l’implant lui-même : ce n’est pas la prothèse qui donne la flexion, c’est le patient qui l’a. Un genou très mobile en préopératoire conservera une bonne flexion après l’intervention, tandis qu’une raideur préexistante ne sera pas corrigée par la prothèse. Cette donnée doit tempérer les attentes du référent et du patient, et oriente la sélection : la mobilité préopératoire constitue un déterminant majeur du résultat fonctionnel, indépendamment du dessin prothétique. La trochlée, rigoureusement anatomique, laisse par ailleurs le choix de resurfacer ou non la rotule, par implant plastique ou metal-back.
Résultats cliniques et survie de l'implant
La publication principale, parue dans le Journal of Arthroplasty, rapporte un recul de seize ans sur six cents genoux, avec seulement trois pour cent de perdus de vue, taux de suivi exceptionnel pour ce type de série. À ce terme, la survie de l’implant atteint quatre-vingt-dix-sept pour cent de prothèses en place, pour environ quatre pour cent de révisions. La prothèse peut être cimentée ou sans ciment, l’orateur privilégiant la fixation sans ciment quel que soit l’âge, et plusieurs travaux ont été publiés dans le Journal of Arthroplasty et le Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS).
Les complications rapportées restent banales et conformes à l’expérience générale de la chirurgie prothétique. Les descellements aseptiques, au nombre de quatre, concernaient exclusivement des sujets âgés, des prothèses cimentées et des situations de fragilité osseuse. Les complications sans révision relevaient surtout de douleurs et de raideurs résiduelles. L’orateur insiste sur la limite des scores fonctionnels classiques, comme celui de la Knee Society, exigés pour la publication mais peu informatifs à ses yeux : le critère pertinent demeure l’activité réelle du patient et le fait que le genou soit oublié dans la vie quotidienne.
La prothèse de genou chez le patient sportif actif
C’est sur les patients sportifs que se vérifie la pertinence d’une technique et d’un dessin prothétique. La série rapporte quatre cent soixante-treize patients sportifs avec un score d’activité UCLA (University of California Los Angeles) supérieur à huit sur dix, c’est-à-dire un niveau de compétition en ski, tennis, karaté, marathon ou parachutisme. Les illustrations cliniques incluent un professeur de karaté de soixante-douze ans, un grand maître international de cette discipline opéré du genou droit, et un parachutiste professionnel antérieurement reconstruit pour une atteinte multiligamentaire avec ostéotomie tibiale, reprenant ses sauts professionnels trois mois après la pose de la prothèse.
Le constat marquant est l’absence de complication de descellement dans le groupe sportif : les descellements observés provenaient uniquement du groupe non sportif, âgé, cimenté et porteur de fragilités osseuses. Sur le plan de l’indication, l’orateur distingue deux populations. Chez le sujet très âgé, peu actif, tous les dessins prothétiques conviennent pour les gestes de la vie quotidienne. En revanche, dès lors que l’on s’adresse à des patients actifs et sportifs, certains genoux permettent des activités de haut niveau et très intenses sans détérioration secondaire, ce qui constitue le véritable enjeu de la sélection prothétique.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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