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Prothèses inversées, table ronde et cas choisis
- PD Dr Nicolas Holzer
- Motif de consultation et seuil fonctionnel de l’épaule
- Radiographie standard et interprétation de l’omarthrose
- Omarthrose centrée versus excentrée et classifications associées
- Prothèse anatomique versus prothèse inversée : logique d’indication
- Fracture-luxation postérieure sur crise comitiale et solutions de sauvetage
- Prothèse totale anatomique d’épaule, planifiée
- Prothèse totale inversée, naviguée, avec greffe glénoïdienne autologue
- Hémiarthroplastie de type fracture comme geste de sauvetage
- Imagerie complémentaire ciblée : tomodensitométrie, arthro-CT et imagerie par résonance magnétique
- Formuler un motif de consultation précis : un libellé « douleur d’épaule, attitude ? » ne permet pas d’orienter entre prise en charge conservatrice et chirurgicale
- Réaliser une radiographie standard systématique avant ou en plus de l’échographie et de l’imagerie par résonance magnétique
- Adresser pour avis chirurgical les épaules avec échec de traitement conservateur bien conduit, réveils nocturnes et perte du seuil fonctionnel
- Documenter l’état de la coiffe et le caractère centré ou excentré de l’arthrose, car ils conditionnent le type de prothèse
Brochure d'information médicale
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PD Dr Nicolas Holzer, Congrès Medicol, 2026
La décision prothétique à l’épaule ne relève pas d’une science exacte : à âge égal et présentation voisine, plusieurs spécialistes retiennent des solutions différentes selon l’état de la coiffe, le type d’usure glénoïdienne et le terrain. Cette mise au point construite autour de trois cas choisis rappelle d’abord la valeur de la radiographie standard, qui livre l’essentiel du diagnostic en quelques secondes, puis distingue les omarthroses centrées des omarthroses excentrées et leurs conséquences mécaniques. Elle précise la place respective de la prothèse anatomique et de la prothèse inversée, ainsi que la logique de planification aujourd’hui systématique, complétée par la navigation pour la prothèse inversée. Elle aborde enfin les situations limites, fracture-luxation postérieure bilatérale sur crise comitiale, où l’hémiarthroplastie redevient une solution de sauvetage. L’objectif est de donner au confrère des repères d’orientation et un bilan d’adressage utile avant tout avis chirurgical.
Du motif de consultation au seuil fonctionnel
L’orientation d’un patient porteur d’une épaule dégénérative commence par la qualité du motif de consultation. Une demande imprécise, du type « douleur d’épaule, attitude ? », ne permet pas de savoir si le patient relève d’une chirurgie ou serait mieux servi par une prise en charge conservatrice. À l’inverse, un courrier qui retrace l’histoire fonctionnelle, ici un traumatisme ancien au judo, une nouvelle chute et une perte de fonction marquée, oriente d’emblée et fait gagner du temps. Le profil typique d’une bonne adresse associe des douleurs progressives devenues invalidantes, des réveils nocturnes, une douleur de repos cotée à 5 ou 6 sur 10 et l’échec d’un traitement conservateur bien conduit.
L’examen clinique cherche un repère simple et reproductible : le seuil fonctionnel, défini par la capacité d’atteindre l’horizontale, soit une élévation antérieure active d’environ 90 degrés. En deçà, l’épaule ne permet plus les gestes de la vie quotidienne et la plainte devient légitime. La quantification de l’élévation active, complétée par l’appréciation de la compétence de la coiffe lors du testing, en abduction contre résistance, fournit déjà une première hiérarchisation. Ces éléments cliniques, transmis par le référent, constituent le socle sur lequel s’appuiera ensuite l’imagerie.
La radiographie standard, examen sous-estimé de première ligne
La radiographie standard reste la modalité la plus rentable et la plus sous-évaluée du bilan d’épaule : elle porte l’essentiel des diagnostics et apprécie globalement l’articulation en quelques secondes. Trop de patients se présentent avec une échographie ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) sans cliché standard préalable, ce qui impose un report de la décision le temps d’obtenir la radiographie. Pour le référent, prescrire ce cliché en première intention, avant ou en complément des examens en coupe, évite cette perte de temps et fournit au spécialiste une lecture immédiate.
L’œil entraîné y reconnaît d’emblée les signes d’omarthrose : pincement de l’interligne, ostéophytose, aspect dégénératif de l’insertion de la coiffe supérieure et modification du rayon de courbure huméral, dont le centre se projette en dehors de l’humérus sur les formes évoluées. La couronne ostéophytaire péricéphalique et l’état de l’espace sous-acromial complètent l’analyse. La conservation de cet espace sous-acromial signe une arthrose plutôt centrée, alors que son effacement avec ascension humérale traduit une atteinte excentrée. Cette première lecture conditionne toute la suite du raisonnement.
Omarthrose centrée et omarthrose excentrée : deux mécaniques distinctes
Deux grands types d’arthrose s’opposent. L’omarthrose centrée, ou primaire, conserve la congruence avec une coiffe globalement compétente ; l’humérus reste face à la glène. L’omarthrose excentrée se caractérise par l’ascension de la tête humérale, conséquence d’une rupture massive de coiffe : l’action ascensionnelle du deltoïde n’est plus contrebalancée et l’humérus se rapproche puis se colle à l’acromion. La distance acromio-humérale devient alors le premier paramètre à mesurer, gradée par l’échelle de Hamada, du stade 1 sans ascension au stade 5 où l’os nécrose et perd sa sphéricité, en passant par l’acétabulisation de l’acromion au stade 3.
L’analyse de la glène complète cette classification. L’usure postérieure, avec rétroversion et glène biconcave, correspond au type B2 de Walch et traduit un décentrage postérieur durable, comparé à l’usure des pierres au fond d’une rivière. Le seuil de 20 degrés de rétroversion sert de repère pratique dans la discussion d’indication. Sur les formes excentrées, une usure supérieure par frottement, quantifiée par l’échelle de Favard, et l’évaluation de la dégénérescence graisseuse des muscles complètent le bilan. Ce raisonnement morphologique alimente directement les registres obligatoires, tel le registre suisse des implants (SIRIS), qui imposent de poser un diagnostic structuré.
Prothèse anatomique ou inversée : une divergence assumée entre experts
Le premier cas, omarthrose centrée Walch B2 sans rupture franche de coiffe chez un patient de 80 ans actif et sportif, illustre l’absence de consensus. Certains retiennent encore la prothèse anatomique, jugée plus performante sur les rotations, en particulier la rotation interne mal captée par les scores fonctionnels, tant que la rétroversion reste sous 20 degrés et que la coiffe est préservée. D’autres préfèrent d’emblée l’inversée chez un patient de cet âge, indépendamment de l’état de la coiffe, par sécurité et fiabilité du résultat. Cette divergence, parfaitement explicite entre confrères, rappelle que le choix prothétique combine données objectives et école chirurgicale.
La planification s’impose dans tous les cas et repose sur une imagerie en coupe : la tomodensitométrie, éventuellement l’arthro-CT pour évaluer la coiffe, sert d’outil de planification quel que soit le type de prothèse, l’IRM étant réservée à l’analyse fine des tendons. L’enjeu de la prothèse anatomique est de reproduire l’anatomie : un implant trop volumineux entraîne un overstuffing qui menace les tendons de la coiffe. Son point faible reste le composant glénoïdien, siège du descellement à long terme, même si le recul à 10 ou 20 ans montre que beaucoup de ces prothèses fonctionnent encore. La qualité des données reste le facteur limitant pour objectiver ces décisions.
La prothèse inversée et sa planification naviguée
Le deuxième cas, arthropathie de rupture de coiffe Hamada 5 avec acétabulisation et nécrose, représente l’indication typique de prothèse totale inversée. Le concept, imaginé par des ingénieurs américains des années 1970 puis rendu fiable par Paul Grammont en plaquant la glénosphère contre l’os pour éviter l’arrachement, a évolué : on cherche désormais à redéporter le centre de rotation pour regagner de la mobilité sans compromettre l’ancrage. Cette latéralisation peut s’obtenir par greffe glénoïdienne autologue, prélevée sur le patient, ou par augmentation métallique, le choix entre les deux restant débattu et tributaire des données à long terme.
La planification et la navigation permettent aujourd’hui de simuler le montage et de contrôler le geste au demi-degré et au demi-millimètre près, là où le scanner postopératoire, gêné par les artefacts métalliques, manquait de précision. La glène est volontiers inclinée légèrement vers le bas, entre 0 et moins 10 degrés selon les écoles, pour limiter le risque d’arrachement, avec une rétroversion visée proche de zéro. Le suivi systématique de l’incorporation de la greffe sur 7 à 8 ans, avec environ 95 pour cent d’intégration complète, est rassurant sur cette stratégie de reconstruction osseuse.
Fracture-luxation postérieure sur crise comitiale : la place du sauvetage
Le troisième cas, fracture-luxation postérieure bilatérale à quatre parts selon la classification de Neer chez une patiente de 86 ans après crise tonico-clonique, sort des schémas électifs. La luxation postérieure est difficilement réductible et peu accessible à l’antalgie, la patiente restant douloureuse sous morphine. L’abstention se discute, car tout geste risque d’être détruit par une nouvelle crise, mais l’instabilité et la douleur authentiques imposent d’agir. La prothèse inversée, éventuellement à cupule rétentive, est envisagée, en sachant que le risque d’instabilité persistera chez une patiente épileptique tant que les crises ne sont pas contrôlées et que l’ostéosynthèse des tubérosités demeure menacée.
Devant cette impasse, l’hémiarthroplastie de type fracture redevient une solution de sauvetage : antalgique, robuste, elle a résisté à quatre nouvelles crises sans luxation, alors que sa convertibilité ultérieure en inversée est quasi nulle. Cette option illustre une difficulté de fond : ces implants, posés une à trois fois par an dans un centre réalisant 150 prothèses, deviennent historiques et difficiles à transmettre, alors qu’ils conservent des indications réelles. Connaître ces solutions de recours, même devenues rares, reste utile pour les situations extrêmes où les montages plus techniques sont plus risqués.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
PD Dr Nicolas Holzer
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2026
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