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Prothèse unicompartimentale du genou : concept, indications et sélection des patients
- Dr Jacques Vallotton
- Place de la prothèse unicompartimentale face à la prothèse totale
- Bénéfices fonctionnels et morbidité comparée
- Concept de cale articulaire et respect de l’axe natif
- Historique des prothèses du genou et leçons des échecs
- Critères de sélection et exigences techniques de pose
- Prothèse unicompartimentale du genou par abord mini-invasif
- Prothèse totale du genou de référence
- Reprise et révision des implants unicompartimentaux
- Sélection des patients selon le compartiment atteint
- Distinguer la prothèse partielle d’une demi-prothèse : c’est un concept différent
- Réserver l’indication à une atteinte mono-compartimentale bien sélectionnée
- Préserver l’axe mécanique natif plutôt que de corriger le membre
- Adresser à une équipe maîtrisant la technique, car les erreurs de pose ne pardonnent pas
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, Lunch Meetings, 2015
La prise en charge prothétique de la gonarthrose oppose deux logiques distinctes : la prothèse totale du genou (PTG), largement majoritaire, et la prothèse unicompartimentale, encore implantée environ une fois sur dix. Cette mise au point destinée au médecin référent précise pourquoi cette dernière, longtemps marginalisée, mérite une réhabilitation. Elle en rappelle le concept fondateur, celui de la cale articulaire respectant l’anatomie native, ses bénéfices documentés en termes de morbidité et de fonction, ainsi que les exigences techniques et les critères de sélection qui conditionnent son succès. L’objectif est de clarifier, pour le confrère qui oriente, ce que recouvre réellement cette intervention et chez quel patient l’envisager.
Une option minoritaire mais sous-utilisée
La prothèse unicompartimentale du genou demeure aujourd’hui le parent pauvre de la chirurgie prothétique : on ne pose qu’une prothèse partielle pour dix prothèses totales du genou (PTG), un ratio qui pourrait pourtant évoluer au bénéfice des patients. Les grands registres confortent cet intérêt. Une étude comparant 14 000 implants sur un registre britannique montre que le score fonctionnel excellent est retrouvé beaucoup plus fréquemment après prothèse unicompartimentale qu’après prothèse totale, même si les résultats restent bons dans la plupart des cas et que toutes les séries confirment une amélioration très significative après arthroplastie du genou.
Cet avantage fonctionnel s’accompagne d’un bénéfice sur la morbidité. La prothèse unicompartimentale s’associe à moins de saignements, à moins de problèmes de cicatrisation et à moins de complications imposant une réhospitalisation. Des travaux publiés dans le Lancet soulignent également un intérêt économique, avec une durée d’hospitalisation plus courte et donc un coût moindre. Pour le médecin référent, ces éléments justifient de ne pas écarter d’emblée cette option chez un candidat à l’arthroplastie.
Bénéfices fonctionnels et limite de la révision
Au-delà de la morbidité, la meilleure fonction en flexion constitue un argument déterminant. Elle pèse particulièrement chez les patients candidats à une chirurgie prothétique bilatérale, qui peuvent se sentir handicapés après prothèse totale par une flexion insuffisante, par exemple pour se relever d’une position basse ou après une chute. Ce gain fonctionnel est cohérent avec la logique de préservation propre à la prothèse partielle, qui ne sacrifie pas le compartiment épargné.
Le point faible de la prothèse unicompartimentale réside dans son taux de révision, légèrement supérieur à celui de la prothèse totale, comme l’illustre le registre norvégien des implants où l’amélioration fonctionnelle apparaît moins nette. Cette donnée doit toutefois être nuancée : les révisions de prothèses unicompartimentales n’ont pas grand-chose à voir avec celles des prothèses totales, qui constituent des interventions majeures. La reprise d’une prothèse partielle reste un geste comparativement plus simple, ce qui relativise l’argument du taux de révision dans la balance décisionnelle.
Le concept de cale articulaire, pas une demi-prothèse
L’idée fausse la plus répandue consiste à voir dans la prothèse partielle une simple demi-prothèse du genou. Il s’agit en réalité d’un concept distinct, d’une autre opération et d’une autre approche : celui de la cale articulaire, fidèle à son origine, qui comble le déficit osseux et restaure l’anatomie naturelle du genou. On ne transforme pas une jambe arquée en jambe en X ; on préserve la morphologie native du patient et l’on retrouve son anatomie originelle.
Cette logique de préservation a une traduction biomécanique précise. Chez un genou usé, l’axe mécanique passe nettement dans le compartiment interne ; après mise en place de l’implant, il continue d’y passer. C’est donc bien ce compartiment que l’on met et que l’on doit mettre en charge, faute de quoi l’arthrose risque de se décompenser du côté controlatéral. Le genou se comporte ici comme une balance à fléaux dont il faut respecter l’équilibre mécanique.
Histoire des prothèses du genou et leçons des matériaux
La chirurgie prothétique du genou n’a pas débuté par la prothèse totale. Dès 1954, on a cherché à interposer une surface entre des surfaces articulaires usées pour corriger l’axe et supprimer le contact os contre os à l’origine des douleurs. Les premières prothèses unicompartimentales apparaissent vers 1970 avec Richards et Marmor, offrant un succès fonctionnel et une durée de vie intéressants, mais limités par l’usure des matériaux, en particulier les réactions à corps étranger liées aux polyéthylènes, sources d’usures précoces.
À cette époque, la prothèse partielle était déjà nettement moins invasive que les prothèses charnières alors utilisées, lesquelles généraient après quelques années des descellements de tige liés à un surcroît de contraintes. L’avènement de la prothèse totale condylaire de John Insall en 1976 a généralisé l’arthroplastie, jusqu’au million de prothèses de genou posées chaque année aujourd’hui, chiffre appelé à croître encore. Cet essor de la prothèse totale a contribué à reléguer la prothèse partielle au second plan.
Pourquoi sa mauvaise réputation, et comment la réhabiliter
Si l’on n’implante aujourd’hui qu’une prothèse partielle sur dix, c’est en partie parce qu’elle est plus exigeante à poser et que les erreurs de pose ne pardonnent pas : une coupe oblique avec une résection trop importante conduit à l’échec. À ses débuts, l’échec tenait surtout à la volonté de corriger l’axe du membre inférieur en même temps que l’on traitait l’usure, une ambition qui a coulé la prothèse partielle au moment précis où les premières prothèses totales commençaient à donner satisfaction.
Cette prothèse mérite pourtant d’être réhabilitée. On en maîtrise mieux la technique, on a perfectionné les implants et la résistance des matériaux, et l’abord relève désormais des techniques mini-invasives. La condition reste une meilleure sélection des patients : les critères de sélection sont déterminants, car ils conditionnent le résultat à long terme. C’est précisément sur ce point que le travail conjoint du chirurgien et du médecin référent prend tout son sens.
Repères de sélection et d'adressage pour le référent
L’indication repose sur une atteinte essentiellement mono-compartimentale, le plus souvent interne, avec un axe mécanique dont la déviation reste cohérente avec le compartiment usé. Le principe directeur est de respecter, et non de corriger, la morphologie native : remettre en charge le compartiment atteint sans surcharger le compartiment controlatéral. Une sélection rigoureuse écarte les situations où une décompensation arthrosique du versant opposé est prévisible, et où la prothèse totale reste la solution adaptée.
Pour le confrère qui oriente, le message tient en quelques repères. La prothèse partielle n’est pas une version allégée de la prothèse totale mais une intervention de plein exercice, dont le bénéfice fonctionnel, la moindre morbidité et la flexion préservée méritent d’être pris en compte chez le bon candidat, notamment en perspective bilatérale. Sa réussite étant indissociable d’une technique maîtrisée, l’adressage doit se faire vers une équipe rompue à cette chirurgie, où l’évaluation du compartiment atteint et de l’axe guidera le choix entre prothèse partielle et totale.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Prothèses de genou: nouvelles avancées
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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