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Prothèse inversée et navigation 3D
- Dr Gregory Cunningham
- Essor des indications de prothèse inversée et élargissement aux cas complexes
- Conséquences mécaniques d’une malposition glénoïdienne
- Planification préopératoire 3D sur scanner et paramètres d’implantation
- Du plan à l’exécution : guides sur mesure et navigation intraopératoire
- Précision radiologique et résultats cliniques à deux ans
- Prothèse totale inversée d’épaule
- Greffe osseuse autologue prélevée sur la tête humérale et augmentations métalliques
- Planification 3D scanographique et guides de coupe sur mesure imprimés
- Navigation intraopératoire par appariement de surface et trackers
- La qualité d’implantation de la glène conditionne la longévité de la prothèse inversée, plus que le geste huméral
- Réserver la navigation aux usures glénoïdiennes sévères et excentrées, non à la routine
- Intégrer un surcoût en temps opératoire de l’ordre de dix à douze minutes, sans véritable courbe d’apprentissage
- Rester critique face au biais de marketing et à l’obsolescence technologique rapide de ces systèmes
Brochure d'information médicale
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Dr Gregory Cunningham, congrès Medicol, 2026
La prothèse totale inversée d’épaule connaît une croissance exponentielle des indications, avec un élargissement progressif à des patients plus jeunes et à des situations glénoïdiennes plus complexes. Dans ce contexte, le déterminant principal du succès et de la longévité de l’implant reste la qualité de l’implantation de la glène, où la variabilité résiduelle des techniques à main levée demeure significative. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les conséquences mécaniques d’une malposition glénoïdienne, puis détaille la chaîne planification 3D, guides sur mesure et navigation intraopératoire qui vise à la corriger. Elle restitue les données de précision radiologique et de résultat clinique disponibles à deux ans, tout en posant la question critique de l’évidence face à la pression technologique et marketing.
Un essor exponentiel des indications et l'élargissement aux cas complexes
Le recours à la prothèse totale inversée d’épaule progresse de façon exponentielle, au point de dépasser la dynamique d’augmentation observée pour les arthroplasties de hanche et de genou. Cette inflation tient en partie à ce que l’on peut appeler une « reversomania » : devant une grande diversité de diagnostics, la prothèse inversée s’impose souvent comme la solution de facilité. Les données rapportées font état d’une augmentation pouvant atteindre 800 % de ces implants sur vingt ans selon une étude de 2020. Parallèlement, les limites de l’opérabilité reculent, et l’on prend en charge désormais des patients plus jeunes ou des situations anatomiques plus exigeantes.
Cet élargissement s’accompagne d’une complexité glénoïdienne croissante. Dans 30 à 40 % des cas se rencontrent des usures sévères de la glène, proportion confirmée à 35 % dans une série publiée par l’orateur. Ces pertes de substance osseuse imposent une compensation, soit par greffe osseuse autologue prélevée sur la tête humérale réséquée de toute manière, soit par des implants à augmentation métallique, ce dernier recours concernant environ 12 % des cas dans sa pratique et tendant à se généraliser. C’est précisément dans ces situations excentrées et déficitaires que la reconstruction glénoïdienne devient le point critique de l’intervention.
Implantation glénoïdienne : pourquoi la position conditionne la longévité
L’implantation de la glène détermine à la fois le succès immédiat et la survie à long terme de la prothèse inversée. L’objectif est d’obtenir un ancrage osseux optimal de la platine et du plot central dans l’os glénoïdien, garant d’une biomécanique fonctionnelle et de la pérennité de l’implant. Une malposition expose à un faisceau de complications mécaniques convergentes : descellement, instabilité avec luxation de la glénosphère, et notching, c’est-à-dire un conflit entre la partie métaphysaire de l’implant et le pilier latéral de l’omoplate, l’ensemble se traduisant par une dégradation de la fonction clinique.
Le tilt supérieur de la glénosphère a été identifié comme un facteur de risque majeur de luxation et de descellement, ce que les premières années d’expérience ne permettaient pas encore d’anticiper. Cette verticalisation progressive de la glénosphère, qui finit par « s’envoler », est désignée dans la littérature australienne sous le terme imagé de « jellyfish sign ». Un mauvais positionnement vissé peut en outre provoquer une fracture de l’épine de l’omoplate, complication redoutable car le deltoïde s’insère autour de cette épine et sur l’acromion : sa rupture compromet l’ensemble de la fonction de la prothèse et impose des reconstructions lourdes par plaques. Le problème tient aux conditions opératoires elles-mêmes, où la vue sur la glène est restreinte et les repères altérés.
La variabilité d'implantation à main levée et l'enjeu de sa réduction
Les techniques conventionnelles à main levée restent tributaires de l’expérience du chirurgien et exposées à une variabilité d’implantation non négligeable. Les écarts angulaires constatés peuvent atteindre 8 degrés, parfois davantage. Surtout, des outliers, définis par une erreur d’implantation supérieure à 10 degrés, sont rapportés dans 30 à 70 % des cas selon les séries, fréquence telle qu’ils ne constituent plus réellement des exceptions. Cette dispersion n’est pas anodine au regard des conséquences mécaniques décrites, et la difficulté technique croît avec la complexité des cas excentrés.
Réduire cette variabilité devient donc l’objectif central de l’assistance technologique. La problématique se pose en termes de transposition : comment traduire fidèlement un plan préopératoire en une exécution chirurgicale conforme, vérifiable sur les radiographies postopératoires ? L’enjeu est particulièrement sensible chez les chirurgiens à faible volume d’activité, opérant moins d’une vingtaine de prothèses par an, pour qui une aide à l’implantation peut contribuer à limiter le nombre d’outliers et à sécuriser le geste glénoïdien.
Planification 3D : paramètres glénoïdiens à régler avant l'incision
La planification préopératoire repose désormais sur un scanner permettant une reconstruction tridimensionnelle de la glène, exploitée par des logiciels dédiés. Ces outils autorisent une définition de l’implantation au degré et au millimètre près, anticipant la taille de l’implant et sa position. Leur intérêt est maximal en présence d’usures glénoïdiennes sévères, où l’appréciation peropératoire seule devient aléatoire. La planification permet en outre de simuler la reconstruction osseuse, par exemple le positionnement d’une greffe prélevée sur la tête humérale et fixée sur l’omoplate en regard du déficit.
Les paramètres surveillés lors de cette planification sont précis. Il s’agit d’obtenir un bon alignement du plot central, le peg, avec une ligne de référence scapulaire, d’assurer une tenue osseuse maximale de ce plot central, et de garantir une longueur et une orientation optimales des vis. Ces objectifs, difficiles à atteindre de façon reproductible à main levée, deviennent maîtrisables sur le plan virtuel. Reste alors la question décisive de leur transfert fidèle au bloc opératoire, qui distingue la simple planification de l’assistance peropératoire.
Du plan à l'exécution : guides sur mesure et navigation intraopératoire
Trois voies permettent de transposer le plan 3D. La première reste l’exécution à main levée, longtemps la seule disponible, tributaire de l’expérience et sujette à variabilité dans les cas complexes. La deuxième, apparue il y a cinq à dix ans, repose sur des guides sur mesure imprimés à partir de la planification 3D, livrés stériles et positionnés en peropératoire pour dicter l’entrée d’une broche orientant la pièce glénoïdienne. Ces guides réduisent la variabilité de manière démontrée, mais n’offrent aucun retour d’information durant l’intervention, restent onéreux et exigent un délai de fabrication d’environ six semaines.
La troisième voie est la navigation intraopératoire, qui superpose le plan du patient sur son anatomie pendant la chirurgie au moyen de petits trackers fixés sur la scapula, en pratique implantés sur la coracoïde. Elle procède en trois temps : planification préopératoire, appariement de surface par recueil de nuages de points permettant de reconnaître précisément la position, puis guidage de chaque étape. Son avantage est un feedback direct et une grande précision, portant aussi bien sur la platine que sur la trajectoire des vis, pour un délai de programmation réduit à environ deux jours après envoi du scanner. Les lunettes de réalité augmentée associées ne constituent qu’une aide visuelle accessoire ; l’élément réellement déterminant demeure la navigation elle-même.
Résultats radiologiques et cliniques à deux ans : ce que montrent les données
Sur le plan radiologique, le bénéfice de la navigation est cohérent. Une étude appariant 28 prothèses naviguées à 28 prothèses non naviguées, stratifiées selon la sévérité de l’usure, a montré une amélioration de tous les critères d’implantation au scanner postopératoire chez les patients à usure sévère, l’effet étant moins marqué pour les usures modérées. Une cohorte ultérieure plus large, comparant 33 patients navigués à 38 patients appariés sans navigation, retrouve à deux ans une meilleure position des implants en inclinaison et en excentricité sur radiographies standard, avec une tendance à une moindre incidence de notching. La navigation ajoute de façon constante une dizaine à une douzaine de minutes au temps opératoire, sans véritable courbe d’apprentissage.
Le bénéfice clinique, en revanche, reste à ce jour non concluant. À deux ans, aucune différence significative n’est mise en évidence entre groupes navigués et non navigués, malgré des tendances favorables sur les scores fonctionnels subjectifs et la douleur. Une complication propre à la technique mérite d’être signalée, la fracture de la coracoïde liée à l’implantation du tracker, observée en postopératoire mais sans répercussion clinique notable ; en l’écartant, une tendance à un moindre taux de complications se dessine chez les patients navigués. La littérature, fondée sur de petites cohortes à court suivi, confirme le gain de précision radiologique mais juge le bénéfice patient encore hétérogène, faute de recul suffisant sur la survie prothétique.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
PD Dr Gregory Cunningham
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2026
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
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