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Prothèse du genou : indications, choix de l’implant et prise en charge en équipe
- Dr Jacques Vallotton
- Indication de la prothèse du genou et stadification de la gonarthrose
- Prothèse totale versus prothèse unicompartimentaire : critères de choix
- Facteurs pronostiques modifiables et non modifiables du résultat fonctionnel
- Planification tridimensionnelle et chirurgie ménageant les tissus
- Parcours pluridisciplinaire et récupération post-opératoire
- Prothèse totale du genou de resurfaçage à plateau mobile
- Prothèse unicompartimentaire fémoro-tibiale ou fémoro-patellaire
- Ostéotomie de correction d’axe associée, reconstruction du ligament croisé antérieur
- Rééducation précoce, balnéothérapie et circuit training en groupe
- Poser l’indication au moment opportun, avant l’installation des déformations et des compensations sus et sous-jacentes
- Réserver la prothèse unicompartimentaire aux atteintes monocompartimentaires à ligaments croisés intacts
- Intégrer les attentes fonctionnelles du patient dans la discussion préopératoire
- Anticiper le parcours : consultation d’anesthésie, agenda de physiothérapie et organisation du retour à domicile
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, conférences publiques, 2014
La prothèse du genou est devenue une intervention de routine, dont la fréquence rejoint désormais celle de la prothèse de hanche, avec des taux de survie d’implant supérieurs à quatre-vingt-dix pour cent à quinze ans. Cette stabilité des résultats déplace l’enjeu vers la sélection des indications, le choix entre resurfaçage total et prothèse unicompartimentaire, et la réponse à des attentes fonctionnelles de plus en plus élevées chez des patients plus jeunes et plus actifs. La maîtrise technique, planification tridimensionnelle, chirurgie ménageant les tissus, installation post-opératoire optimisée, ne suffit pas à elle seule : le résultat fonctionnel dépend aussi de paramètres liés au patient et de l’organisation de la prise en charge. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la logique d’indication, les facteurs pronostiques modifiables ou non, et la place du parcours pluridisciplinaire dans la récupération.
Poser l'indication : du genou arthrosique aux conséquences mécaniques de l'attente
L’indication repose sur la corrélation entre la plainte fonctionnelle et l’état articulaire objectivé. Sur un genou sain, le cartilage recouvre les surfaces fémorale et tibiale, protège, lubrifie, amortit et permet le glissement des surfaces ; la gonarthrose évoluée se traduit par une mise à nu de l’os sur les condyles et le plateau tibial, avec pincement et perte de congruence. À ce stade, seul un resurfaçage prothétique complet, fémoral et tibial, peut restaurer une articulation fonctionnelle. La stadification radiologique guide la décision : un stade débutant ne relève pas encore de la prothèse, et un stade intermédiaire peut justifier d’autres gestes pour soulager le compartiment usé, tandis qu’un collapsus des surfaces avec creusement de l’articulation signe une atteinte mûre pour le geste prothétique.
Attendre une arthrose très avancée n’est pas neutre sur le plan biomécanique. Un genou qui ne s’étend plus complètement impose une marche en flexum, qui se répercute en chaîne sur la hanche, alors maintenue fléchie, et sur le rachis qui bascule en avant, générant des contraintes anormales et des phénomènes de compensation. La déviation frontale, vers l’intérieur ou vers l’extérieur, retentit en outre sur la cheville et le pied. Compte tenu de la reproductibilité actuelle des bons résultats, il est préférable d’opérer au moment opportun plutôt que de laisser les déformations s’installer et perdurer pendant des années, car le résultat fonctionnel s’en trouve d’autant diminué.
Prothèse totale ou prothèse unicompartimentaire : une décision sélective
Lorsque l’usure se limite à un seul compartiment, la prothèse unicompartimentaire (PUC) constitue une alternative moins invasive au resurfaçage total. Son indication est stricte : ligaments croisés intacts et compartiments restants préservés. Dans ces conditions, les taux de survie d’implant à dix, voire quinze ans, sont comparables à ceux des prothèses totales, avec un bénéfice fonctionnel supérieur, notamment une meilleure mobilité en flexion. La prothèse partielle n’est pas exclusivement fémoro-tibiale : elle peut intéresser le compartiment fémoro-patellaire, et des montages combinant rotule et compartiment interne sont en développement pour certaines situations de résultat fonctionnel insuffisant après prothèse totale.
Cette chirurgie reste néanmoins techniquement plus exigeante que la prothèse totale, et une indication mal posée expose à une reprise pour conversion en prothèse complète, scénario à éviter. Le faible recours historique à la prothèse partielle, de l’ordre de dix pour cent des implants posés, tient en partie à cette exigence et à sa réputation, mais la tendance devrait s’inverser à mesure que la sélection des indications se précise. Chez le patient jeune et exigeant, l’association de la prothèse partielle à un geste correcteur, ostéotomie de correction d’axe et reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), peut autoriser un retour à des activités sportives soutenues, illustrant l’intérêt d’une stratégie préservatrice quand l’anatomie le permet.
Facteurs pronostiques : ce qui se corrige et ce qui se subit
Plusieurs paramètres conditionnent le résultat sans dépendre du geste chirurgical. Un degré d’arthrose sévère et un genou raide annoncent paradoxalement un meilleur ressenti post-opératoire, alors qu’une arthrose localisée très douloureuse sur un genou encore mobile, ou un processus nécrotique, expose à une déception relative en raison d’une mobilité parfois moindre après l’intervention. Les arthrites inflammatoires, telle la polyarthrite, donnent de meilleurs résultats que l’arthrose primaire. Le genou étant une articulation intermédiaire, l’état des chevilles, des hanches et du rachis pèse fortement sur le résultat, de même que le niveau d’éducation, le niveau de vie, l’environnement familial et l’état anxieux ; l’âge, le sexe et le poids jouent un rôle moindre.
D’autres leviers sont en revanche directement actionnables et améliorent le résultat. Au premier rang figurent la justesse de l’indication, en particulier le recours raisonné à la prothèse partielle et à une chirurgie moins invasive, et l’évaluation précise des risques. Cette évaluation procède de la mise en commun des données du patient par le médecin traitant, l’anesthésiste et le chirurgien, gage d’une appréciation pertinente des comorbidités cardiovasculaires et thromboemboliques. À cela s’ajoutent la planification préopératoire et l’optimisation du parcours, autant de facteurs sur lesquels l’équipe peut agir pour rapprocher le résultat fonctionnel des attentes.
Attentes fonctionnelles : un paradoxe à intégrer dans la discussion
Le soulagement de la douleur reste l’acquis le plus constant de la prothèse du genou, et de ce point de vue le résultat est spectaculaire. Pourtant, les résultats fonctionnels rapportés apparaissent aujourd’hui parfois moins bons qu’il y a dix ans, paradoxe lié à l’évolution des attentes. Les patients sont plus jeunes et exigent davantage : reprise du ski, du tennis, marche sur des distances illimitées en toute situation. Cet écart entre la performance restituée et l’objectif visé explique des scores fonctionnels moins favorables, comme l’a souligné une étude britannique publiée dans la littérature rhumatologique en 2012.
Pour le médecin référent, cette donnée doit être posée dès la consultation préopératoire. Préciser le bénéfice attendu, distinguer la disparition de la douleur de la restauration d’une performance sportive, et calibrer l’objectif au regard de l’anatomie et de l’arthrose contribuent à la satisfaction finale. L’information éclairée et le consentement traduisent cette même exigence : s’assurer que le patient a reçu les explications, posé ses questions et obtenu des réponses adaptées avant de s’engager dans l’intervention.
Choix de l'implant, planification tridimensionnelle et chirurgie ménageant les tissus
Les prothèses modernes dérivent du dessin de la prothèse totale condylienne mise au point par John Insall, dont la came guide le genou en flexion et stabilise l’articulation. Les implants actuels, anatomiques gauche et droit, à cames asymétriques et déclinés en neuf tailles pour le fémur comme pour le tibia, offrent une modularité fine. Le resurfaçage à plateau mobile retire l’équivalent de l’épaisseur cartilagineuse et autorise un déplacement du plateau par rapport à son embase tibiale, ce qui maintient le centrage de l’appareil extenseur quelle que soit la rotation du genou. Une trochlée profonde épouse la rotule et évite, dans bien des cas, de resurfacer la face postérieure de celle-ci par un bouton prothétique.
La planification tridimensionnelle reconstruit le genou avant l’intervention, analyse les axes et propose taille et positionnement de l’implant, que le chirurgien ajuste selon le dossier radiologique et le contexte fonctionnel. Des guides de coupe sur mesure, fabriqués d’après cette planification, reproduisent au bloc le montage prévu ; ce type de système, introduit à la Clinique Bois-Cerf en janvier 2010, a été employé sur plus de cent cas et constitue une aide à la chirurgie plutôt qu’une automatisation. La chirurgie ménageant les tissus ne se réduit pas à une petite incision : il s’agit de voies d’abord peu traumatisantes, d’éviter la luxation rotulienne, d’opérer sans garrot pour limiter le risque thrombotique et les lésions de compression musculaire, et de raccourcir le temps opératoire par une exécution planifiée.
Parcours pluridisciplinaire et récupération post-opératoire
La récupération s’organise autour d’un parcours structuré associant chirurgien, anesthésiste, infirmière et physiothérapeute, le patient étant intégré à l’équipe comme acteur de son traitement. En amont, la consultation d’anesthésie, programmée dix à quinze jours avant le geste, complète le bilan et agende d’éventuels examens cardiovasculaires complémentaires ; le délai entre la consultation et l’intervention est en moyenne d’un mois à six semaines. Le patient prépare également la suite : agenda de physiothérapie, organisation du domicile et anticipation du séjour, jusqu’à des détails pratiques comme le maillot de bain pour une mise en piscine précoce, environ quatre jours après l’opération.
L’installation post-opératoire participe directement au résultat : genou positionné en flexion marquée, de l’ordre de cent dix degrés, pour réduire les pertes sanguines par compression et accélérer la récupération de la mobilité, compression pneumatique intermittente des pieds et héparine sous-cutanée pour limiter le risque thromboembolique, récupération et retransfusion du sang épargnant le recours aux transfusions allogéniques. Le premier lever a lieu le jour même, raccourcissant l’alitement. La physiothérapie, étalée sur deux à trois mois, ne vise pas seulement le genou mais aussi la correction des désordres sus et sous-jacents induits par l’arthrose ; le relais à domicile par vidéos d’exercices et les activités de groupe en circuit training prolongent cette rééducation et accompagnent le retour à une vie de loisir.
Type de vidéo
Conférences publiques
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Maladies
Année
2014
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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