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Rééducation de la commotion cérébrale du hockeyeur : protocole cervical et sensorimoteur
- Dr Jacques Vallotton
- David Suleau
- Stabilisation des muscles profonds de la nuque et récepteurs sous-occipitaux
- Évaluation du contrôle sensorimoteur : équilibre, oculomotricité, sens de position cervicale
- Restrictions de mobilité du rachis cervical haut et zone C1-C2-C3
- Prise en charge multidisciplinaire coordonnée autour de la décision médicale
- Progression vers le retour au jeu et gestion du dosage de l’effort
- Rééducation proprioceptive cervicale au laser (cervical joint position sense)
- Cranio-cervical flexion test et renforcement des fléchisseurs profonds
- Détente cervicale, mobilisations passives accessoires selon Maitland, ostéopathie
- Exercices sensorimoteurs fonctionnels sur la glace avec cible fixe et mobile
- Phase 1 = repos physique et cognitif strict ; ne faire revenir le joueur qu’après disparition des symptômes
- Imposer un environnement calme et à faibles stimuli pour les premières séances
- Évaluer systématiquement cervicales, oculomotricité et proprioception, idéalement avec une base de référence en début de saison
- La décision de progression revient au seul médecin ; chaque intervenant transmet ses données et tient son rôle
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton et David Suleau, symposium médico-sportif, 2015
La commotion cérébrale du joueur de hockey sur glace reste une entité dont la prise en charge physiothérapeutique souffre d’une absence de chemin clinique standardisé : certains joueurs sont rééduqués, d’autres non, sans cohérence d’équipe. Cette présentation expose un protocole structuré en trois phases, du traumatisme aigu jusqu’au retour au jeu, centré sur l’évaluation et la rééducation du contrôle sensorimoteur cervical. L’hypothèse de travail est double : améliorer la résolution des symptômes par une prise en charge multidisciplinaire coordonnée, et renforcer les stabilisateurs profonds de la nuque dans une logique de prévention des lésions. Pour le médecin référent, l’intérêt est de disposer de repères d’évaluation reproductibles et d’une articulation claire entre décision médicale et progression rééducative.
Un constat de terrain : l'absence de chemin thérapeutique défini
La fréquence des commotions cérébrales en hockey sur glace est sous-estimée tant qu’on n’en suit pas une cohorte : douze cas sur une seule saison, soit environ deux par mois sur les six derniers mois, suffisent à justifier une démarche structurée. Le point de départ de ce protocole n’est pas une innovation thérapeutique mais le constat d’un défaut d’organisation : au plan physiothérapeutique, il n’existait pas de chemin clinique clairement défini pour les joueurs commotionnés. Certains étaient orientés vers la physiothérapie, d’autres vers l’ostéopathie ou rien, sans logique d’équipe.
La réponse a consisté à définir, avec le staff médical, un protocole type que chaque joueur commotionné doit suivre. Trois questions le sous-tendent : améliorer plus vite les symptômes par une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée, prévenir certaines lésions par un travail intensif de stabilisation de la musculature profonde, et surtout assurer un retour sur la glace avec le maximum de garanties. Pour le confrère, ce cadre rappelle qu’au-delà du diagnostic médical de la commotion, la valeur ajoutée tient à la standardisation du suivi et à la traçabilité des évaluations.
Phase aiguë : du bord de la glace au repos cognitif
La prise en charge débute sur la glace, où le diagnostic relève du médecin. Le mécanisme est souvent un impact violent de type body check, parfois associé à une amnésie transitoire de plusieurs minutes, sans perte de conscience associée. Le joueur est mis au calme, à l’abri du bruit et de la lumière. La proximité de la salle de physiothérapie avec la patinoire facilite l’accès mais expose, en phase de commotion, à un excès de stimuli qui devient contre-productif.
En fin de match, si l’état le permet, une première évaluation apprécie la mobilité active de la nuque, les articulations temporo-mandibulaires et les charges subies aux étages thoracique, lombaire et sacro-iliaque, ainsi que les fonctions sensorimotrices comme l’équilibre et le contrôle oculomoteur. Le traitement initial reste de la détente : tractions douces des cervicales hautes, relâchement de la région temporale, levée des points gâchettes. Le joueur repart accompagné, avec consigne de repos physique et cognitif strict, point central du dispositif.
Transition vers la phase 2 et bilan rachidien
La transition entre la phase aiguë et la phase de rééducation active est jugée fondamentale. Faire revenir le joueur trop tôt à la patinoire, c’est l’exposer aux échanges du vestiaire et à une salle exiguë et bruyante, donc à une recrudescence des céphalées et des sensibilités. Le principe retenu est de ne le faire revenir qu’en l’absence totale de symptômes, et de réaliser les premières séances dans un environnement calme, au Bois-Cerf, où une activité douce comme le vélo reste possible.
Le bilan rachidien est complet : cervicales, articulations temporo-mandibulaires, étages thoracique, costal, lombaire et sacro-iliaque, par mobilisations actives et par mouvements intervertébraux passifs accessoires selon Maitland, avec cotation de la douleur de 0 à 10. Les mobilisations postéro-antérieures, centrales puis unilatérales de C2 à T3-T4, recherchent les restrictions de mobilité. Les restrictions retrouvées de façon récurrente entre C1-C2 et C2-C3 désignent une zone clé : y cheminent le nerf grand occipital, des fibres du nerf trijumeau et les muscles profonds richement pourvus en récepteurs. Cette zone doit être libre.
Évaluation du contrôle sensorimoteur cervical
L’évaluation du contrôle sensorimoteur, inspirée des travaux de Jull, se décline en trois volets : équilibre, contrôle oculomoteur et sens de position cervicale. L’équilibre est testé yeux fermés, pieds joints, par le signe de Romberg et une variante modifiée. Le contrôle oculomoteur dissocie trois situations : mouvements de la tête à regard fixe, mouvements oculaires à tête fixe, puis coordination tête-yeux, chacune progressant par paliers de vitesse cadencés au métronome. Toute réapparition de symptômes interrompt immédiatement le test, et chaque résultat est consigné dans un fichier pour permettre les réévaluations.
Le sens de position cervicale, ou cervical joint position sense, reprend la méthode de Revel à l’aide d’un laser fixé sur la tête, le sujet yeux fermés devant une cible. Après une rotation libre, le joueur tente de retrouver la position neutre, l’exercice étant répété dix fois dans chaque direction. Au-delà du diagnostic, ce dispositif sert aussi de support de rééducation proprioceptive : suivi de diagonales, poursuite de cibles au laser, avec consigne de maintien crânio-cervical. Les études disponibles montrent une amélioration significative du sens de position après entraînement proprioceptif, ce qui justifie d’en faire un outil de suivi objectif.
Renforcement des fléchisseurs profonds et stabilisation
Le cranio-cervical flexion test évalue spécifiquement les fléchisseurs profonds à l’aide d’un coussin gonflable relié à un manomètre. Le joueur réalise une flexion crânio-cervicale fine, sans modifier sa lordose ni recruter les fléchisseurs superficiels, dans une synergie entre longus colli et longus capitis. Un score d’activation cote la pression maintenue dix secondes par paliers de 2 mm de mercure, de 20 à 30, et un score de performance enchaîne des séries de dix fois dix secondes à pression croissante. Malgré leur apparente simplicité, ces exercices se révèlent exigeants même chez des athlètes entraînés.
La progression en stabilisation associe co-contractions des fléchisseurs profonds et superficiels, puis des fléchisseurs et extenseurs en position quadrupédique ou sphinx, en couplant stabilisation cervicale et stabilisation lombaire par les multifides et le transverse de l’abdomen, complétées de gainage. L’accent mis sur la nuque repose sur une donnée admise : la densité de récepteurs des muscles cervicaux, en particulier sous-occipitaux, en connexion permanente avec les systèmes vestibulaire, visuel et postural. Si l’hypothèse d’une protection mécanique directe lors d’un impact reste discutable, le délai de réaction musculaire dépassant la vitesse de survenue du traumatisme, le renforcement garde un intérêt fonctionnel face à la répétition des impacts.
Retour au jeu, dosage de l'effort et limites
La phase de retour au jeu reprend la même règle de disparition des symptômes et suit une progression par étapes, parallèle aux réévaluations neuro-musculo-squelettiques. La décision de progression appartient au seul médecin : physiothérapeute, masseur, préparateur physique et ostéopathe transmettent leurs données, mais ne décident pas. Cette répartition des rôles protège la cohérence du suivi et évite les arbitrages sous pression du coach ou de la direction sportive. Sur la glace, des exercices spécifiques valident la tolérance : poursuite d’un puck immobile en cercles et changements de direction, puis cibles mobiles sollicitant le système vestibulaire, jusqu’à des situations pleinement fonctionnelles.
La principale difficulté reste le dosage de l’effort, sans garantie de succès. Un joueur revenu après dix jours, asymptomatique et performant aux tests, peut rechuter à la suite d’une journée trop chargée associant exercices et glace, voir réapparaître des céphalées intenses et se retrouver de nouveau indisponible. Le médecin référent doit donc intégrer que la résolution apparente des symptômes ne préjuge pas de la tolérance à la charge cumulée, et qu’une erreur de dosage retarde le retour. L’objectif affirmé n’est jamais de renvoyer le joueur plus vite, mais de lui assurer un maximum de sécurité, dans une démarche multidisciplinaire assumée.
Type de vidéo
Symposium médico-sportif
Thème de l'évènement
Hockey sur glace
Intervenants
Partie du corps
Maladies
Année
2015
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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