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Tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs : démarche radiologique et lavage échoguidé
- Dre Delphine Richarme
- Physiopathologie en quatre phases et histoire naturelle de la calcification
- Sémiologie radiographique et classification des calcifications (types A, B, C)
- Apport et limites de l’échographie, du scanner et de l’IRM
- Voies de résorption et de migration : bourse, os, muscle
- Corrélation radioclinique et bilan avant traitement
- Traitement conservateur antalgique de première intention
- Ponction lavage échoguidée de la calcification
- Infiltration de la bourse sous-acromiale
- Ondes de choc et arthroscopie en seconde ligne
- Toujours corréler l’IRM à une radiographie : l’IRM méconnaît ou mime fréquemment une calcification
- Penser à l’incidence axiale pour ne pas sous-estimer une calcification du sous-scapulaire
- La douleur intense signe la phase de résorption (type C), où le geste de lavage n’est pas indiqué
- Réserver le lavage échoguidé aux types A et B après échec du traitement conservateur
Brochure d'information médicale
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Dre Delphine Richarme, Congrès Medicol, 2019
La tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs, liée au dépôt de cristaux d’hydroxyapatite, est une cause fréquente d’épaule douloureuse, survenant surtout chez la femme de 40 à 50 ans. C’est une pathologie bénigne, autolimitée, qui évolue le plus souvent vers la résorption spontanée en trois ans, mais dont la phase de résorption génère des douleurs particulièrement intenses. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la physiopathologie en quatre phases, la sémiologie radiographique, échographique et IRM (imagerie par résonance magnétique) des différents types de calcifications, ainsi que les pièges diagnostiques propres à l’IRM. Elle précise enfin la place du traitement conservateur de première intention et les indications du lavage échoguidé, méthode peu invasive et efficace dans la grande majorité des cas.
Épidémiologie et physiopathologie : une maladie autolimitée en quatre phases
La tendinopathie calcifiante est définie par le dépôt de cristaux d’hydroxyapatite dans les tendons de la coiffe, principalement le supraépineux et l’infraépineux. Les calcifications asymptomatiques sont fréquentes dans la population générale, touchent indifféremment les deux sexes et les deux côtés, peuvent être bilatérales et mesurent en règle moins de 5 mm, mais un tiers d’entre elles deviendront symptomatiques sur trois ans. Les calcifications symptomatiques concernent beaucoup plus la femme, avec un âge moyen de 52 ans et une raréfaction après 70 ans. La taille a une valeur sémiologique : entre 5 et 15 mm, la moitié sont symptomatiques, et au-delà de 15 mm elles le sont quasiment toutes.
La physiopathologie reste décrite selon la théorie classique en quatre phases successives. Une phase d’hypoxie entraîne d’abord une métaplasie fibrocartilagineuse au niveau de la zone critique du tendon, où se constitue la calcification. Suit une phase de production puis de repos, dite phase calcique. La phase de résorption, marquée par une néovascularisation et une réaction macrophagique qui lyse le dépôt, est celle qui génère les douleurs les plus vives. Enfin, une phase post-calcique assure la réparation et la cicatrisation tendineuse. Comprendre cette séquence est indispensable pour interpréter l’imagerie et situer le patient dans l’histoire naturelle de sa maladie.
Radiographie standard : la classification et ses incidences
La radiographie demeure l’examen de référence, avec une classification en trois types qui recoupe l’évolution physiopathologique. Le type A, ou type 1, correspond à une calcification dense, homogène, à contours nets, témoin d’une phase calcique stable. Le type B, ou type 2, est dense et homogène à contours fragmentés, ou hétérogène mais à contours nets. Le type C, ou type 3, désigne une calcification peu dense, très hétérogène, à contours flous, qui correspond typiquement à la phase de résorption et donc à la phase douloureuse. Cette gradation oriente d’emblée la corrélation avec la clinique et la décision thérapeutique.
La technique conditionne la sensibilité de l’examen. Sur l’incidence de face, les trois rotations sont nécessaires pour dégager les surprojections osseuses : la rotation neutre montre le supraépineux, la rotation interne l’infraépineux, et une calcification du sous-scapulaire reste mal visible sans incidence dédiée. L’incidence axiale, trop rarement réalisée, est indispensable pour dépister les volumineuses calcifications du sous-scapulaire, souvent sous-estimées en surprojection. La radiographie peut toutefois méconnaître une calcification en cours de résorption ou un résidu calcique floconneux dans la bourse, dont la reconnaissance impose parfois un complément d’imagerie.
Échographie : caractérisation, Doppler et diagnostics associés
L’échographie offre une corrélation directe avec les types radiographiques. Un type A se traduit par une formation hyperéchogène arciforme avec cône d’ombre postérieur, c’est-à-dire une atténuation franche du faisceau ultrasonore en arrière du dépôt, aspect le plus typique. Un type B donne une formation plus hétérogène avec un cône d’ombre impur, présent par endroits seulement. Un type C correspond à une formation moins échogène, très hétérogène, sans cône d’ombre, parfois centrée par une plage liquidienne. L’activation du Doppler met souvent en évidence une néovascularisation autour et dans le tendon, très bien corrélée aux douleurs et caractéristique du type C en résorption.
L’échographie a l’avantage de localiser précisément la calcification sur les trois tendons et d’identifier les diagnostics associés comme une volumineuse bursite ou une déchirure transfixiante du supraépineux. Ses limites tiennent à une possible sous-estimation de la taille comparée à la radiographie, et à la difficulté de différencier une calcification hétérogène à plages hypoéchogènes d’une déchirure partielle. Comme pour toutes les modalités, l’interprétation gagne à être confrontée à la radiographie et à la clinique pour éviter les surdiagnostics et les faux négatifs.
IRM et scanner : les pièges à connaître
L’IRM est la source la plus fréquente d’erreurs diagnostiques dans cette pathologie. Un type A ou B apparaît en hyposignal T1 et T2 et peut être confondu avec un tendon, donnant par exemple l’illusion de deux tendons infraépineux ; la séquence T1 aide à reconnaître une formation trop noire pour être tendineuse. Un type B ou C peut produire des images plus trompeuses encore, avec un signal T2 intermédiaire mimant une tendinopathie hétérogène, voire un hypersignal T2 simulant une déchirure de la face superficielle avec bursite adjacente. Il faut donc se méfier de toute inflammation marquée du tendon, de la bourse ou de l’os, et systématiquement compléter par une radiographie.
Le scanner n’a pas de place en première intention mais reste très performant pour confirmer un résidu calcique douteux : la calcification y apparaît en hyperdensité proche de la corticale osseuse, ce qui conforte le diagnostic en cas de doute radiographique. Sa contribution est précieuse devant des présentations atypiques, notamment une résorption intraosseuse ou intramusculaire où l’IRM seule désoriente. La règle pratique reste constante : aucune image IRM suspecte d’inflammation périarticulaire ne doit être interprétée sans la radiographie correspondante.
Voies de résorption et corrélation radioclinique
La résorption spontanée emprunte plusieurs voies, dont chacune génère des images potentiellement déroutantes. La voie la plus fréquente est la migration dans la bourse sous-acromiale, visible sous la forme d’une densité laiteuse peu dense en superficie du tendon, équivalent radio-échographique d’une bursite parfois échogène. La résorption intraosseuse est plus trompeuse : elle se traduit par une érosion du trochiter au regard de l’infraépineux, très inflammatoire en T2, pouvant simuler une lésion agressive ou un abcès intraosseux. La résorption intramusculaire, plus rare, donne une inflammation de la jonction musculotendineuse et des formations ovalaires atypiques.
L’enjeu clinique est de rapporter une calcification visible aux douleurs du patient. Une douleur intense oriente vers la phase 3, avec en radiographie un stade C, en échographie un tendon remanié sans cône d’ombre mais avec hypervascularisation Doppler, et en IRM des images pièges associées à une bursite ou un œdème osseux. Devant des douleurs subaiguës ou chroniques, tous les stades sont possibles : les arguments en faveur d’une responsabilité de la calcification sont sa taille au-delà de 15 mm, les signes inflammatoires et un éventuel conflit mécanique. Sous ce seuil, il faut systématiquement rechercher les diagnostics différentiels tendineux et articulaires avant d’attribuer la douleur au dépôt calcique.
Traitement : du conservateur au lavage échoguidé
Le traitement est conservateur dans la grande majorité des cas et efficace chez environ neuf patients sur dix. Son but est uniquement de soulager la douleur, sans toucher à la calcification qui doit se résorber d’elle-même. En cas d’échec, sur des critères cliniques de douleurs chroniques, intenses et invalidant le sommeil, un geste plus invasif se discute. La ponction lavage échoguidée s’adresse aux types A et B ; devant un type C en cours de résorption spontanée, on évite le lavage et l’on peut proposer une infiltration antalgique. La technique se réalise sous échographie, non irradiante, qui visualise la calcification dans tous les plans et l’aiguille sur tout son trajet.
Le geste débute par une anesthésie locale puis une infiltration de la bourse associant anesthésique et dérivé cortisoné, destinée à limiter les douleurs des trois à quatre premiers jours. Le lavage proprement dit se fait avec une aiguille plus grosse et du sérum physiologique isotonique, par mouvements de piston qui font remonter et sédimenter le lait calcique dans la seringue. Les résultats à court et long terme sont bons, surtout pour les calcifications de plus de 10 mm et lorsque la disparition est confirmée au contrôle radiographique à six à huit semaines ; une récidive jusqu’à 40 % autorise un second lavage ou une réinfiltration. Les calcifications érosives répondent moins bien, le tabagisme reste un facteur de mauvais pronostic, et les complications, capsulite ou rupture partielle, demeurent rares. Les ondes de choc et l’arthroscopie complètent l’arsenal en seconde ligne.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dre Delphine Richarme
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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