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Prise en charge des douleurs de l’épaule en radiologie: du diagnostic au traitement
- Dre Delphine Richarme
- Capsulite rétractile : place de l’IRM avec gadolinium
- Tendinopathie calcifiante à hydroxyapatite et ponction-lavage
- Lésions de la coiffe des rotateurs et du labrum en arthro-IRM
- Omarthrose centrée et excentrée, ténosynovite bicipitale
- Pièges diagnostiques et complémentarité des modalités d’imagerie
- Infiltration articulaire glénohumérale sous scopie de dérivé cortisonné
- Ponction-lavage de calcification et infiltration de la bourse sous échographie
- Infiltration acromioclaviculaire et de la gaine du long chef du biceps
- Injection d’acide hyaluronique ou de plasma riche en plaquettes (PRP) et infiltration de kyste sous scanner
- Toujours associer des radiographies au bilan échographique de l’épaule
- Devant une capsulite atypique, demander une IRM avec gadolinium intraveineux
- Préciser dans la demande la cible recherchée : coiffe, labrum, capsule ou cartilage
- Penser à l’imagerie interventionnelle pour reculer l’indication prothétique
Brochure d'information médicale
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Dre Delphine Richarme, congrès Medicol, 2026
La douleur d’épaule non traumatique adressée au radiologue recouvre des entités très différentes, de la capsulite rétractile à la tendinopathie calcifiante, des lésions de la coiffe des rotateurs et du labrum jusqu’à l’omarthrose et ses complications. Le choix de la modalité d’imagerie conditionne directement la qualité du diagnostic : radiographie standard, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection intraveineuse de gadolinium ou arthro-IRM ont chacune leurs indications et leurs angles morts. Cette mise au point destinée au médecin référent suit le fil d’une série de cas cliniques, du raisonnement diagnostique à la corrélation des images, puis à l’imagerie interventionnelle qui prolonge le bilan par des gestes infiltratifs ciblés. L’objectif est de préciser quelle demande formuler, quel piège anticiper et quel traitement percutané peut être proposé avant l’adressage chirurgical.
Choisir la modalité selon la question clinique
La démarche commence par la demande du référent, qui oriente le choix de la modalité. La radiographie standard, de face et de profil, reste le socle : elle analyse les structures osseuses et articulaires, dépiste les calcifications et mesure l’espace sous-acromial, dont le pincement signe une atteinte chronique de la coiffe. L’échographie complète ce bilan pour les parties molles superficielles, bourses, tendons et calcifications, et offre l’avantage d’un examen dynamique et guidé. L’IRM, enfin, devient le recours lorsque la clinique reste atypique ou que la question dépasse les plans superficiels.
Chaque examen a ses spécificités et ses limites, qui doivent guider la formulation de la demande. L’échographie ne voit que les parties molles et superficielles et peut passer à côté d’une pathologie osseuse ou articulaire profonde. L’IRM est performante sur les tendons, le labrum et le cartilage, mais peut méconnaître une petite calcification tendineuse. La corrélation entre l’image, l’anamnèse et la topographie de la douleur reste donc la règle, et le radiologue gagne à connaître l’hypothèse clinique précise pour adapter le protocole, notamment l’indication d’une injection de produit de contraste.
Capsulite rétractile : la valeur ajoutée du gadolinium
La capsulite rétractile illustre les limites des examens de première intention. Devant une épaule douloureuse non traumatique avec diminution nette des amplitudes articulaires, les radiographies sont le plus souvent normales, montrant tout au plus une rare déminéralisation osseuse mouchetée. L’échographie ne peut qu’émettre la suspicion du diagnostic : elle peut retrouver un épaississement inflammatoire de la bourse sous-acromiodeltoïdienne, une inflammation de l’intervalle des rotateurs au Doppler autour du long chef du biceps et un signal de la capsule postérieure, mais elle ne permet pas d’affirmer la capsulite.
C’est l’IRM avec injection intraveineuse de gadolinium qui constitue ici le standard. Les séquences T2 avec saturation de la graisse ne font que suspecter l’inflammation, alors que l’injection de produit de contraste met en évidence l’inflammation capsulaire antérieure et postérieure, celle de l’intervalle des rotateurs et de la bourse, ainsi qu’un discret œdème osseux moucheté. Lorsque le traitement conservateur par physiothérapie échoue, l’imagerie devient interventionnelle : une infiltration articulaire glénohumérale de dérivé cortisonné et d’anesthésique est réalisée sous repérage, après vérification de la position de l’aiguille par une faible quantité d’iode.
Tendinopathie calcifiante : du diagnostic radiographique à la ponction-lavage
La tendinopathie calcifiante à hydroxyapatite se diagnostique souvent sur la seule radiographie. Une formation hyperdense, homogène et de contour limité projetée dans l’espace sous-acromial, typiquement au niveau du supra-épineux, suffit à poser le diagnostic sans imagerie complémentaire immédiate. La prise en charge de première ligne associe physiothérapie et ondes de choc, et l’évolution clinique guide la suite. Ce cas rappelle l’intérêt de débuter par une radiographie : en IRM, une petite calcification tendineuse peut facilement passer inaperçue.
En cas de persistance des douleurs, l’imagerie interventionnelle prend le relais sous guidage échographique. La calcification apparaît hyperéchogène et arciforme ; le geste débute par une infiltration de dérivé cortisonné entre les deux feuillets de la bourse, dont la distension visible confirme le bon positionnement de l’aiguille. La ponction-lavage proprement dite est ensuite réalisée, l’aiguille montée sur une seringue de sérum physiologique permettant de fragmenter la calcification, le liquide se troublant de matériel calcique. Le contrôle à distance peut montrer la disparition quasi complète de la calcification, avec un simple résidu calcique, et une excellente concordance entre amélioration clinique et radiographique.
Coiffe des rotateurs et labrum : l'arthro-IRM comme référence
Pour le bilan des lésions tendineuses et labrales, l’arthro-IRM représente le standard. L’arthrographie préalable injecte un produit de contraste en quantité plus importante que pour une infiltration afin de distendre l’articulation, l’iode radio-opaque servant de repère scopique au gadolinium qui ne l’est pas. Les séquences T2 avec saturation de graisse peuvent montrer un tendon supra-épineux d’épaisseur conservée mais hétérogène et en discret hypersignal, sans déchirure liquidienne évidente, ce qui laisse planer le doute entre simple tendinopathie et lésion plus profonde. Ce sont les séquences dédiées au produit de contraste qui tranchent.
Le passage du gadolinium depuis l’articulation à travers le tendon signe la déchirure et en précise l’étendue, par exemple une déchirure quasi transfixiante de la face profonde du supra-épineux conduisant à l’adressage chirurgical. Chez le sujet jeune sportif, la demande doit inclure le labrum : l’insinuation du contraste dans le labrum confirme une déchirure labrale, parfois associée à une atteinte interstitielle ou partielle profonde du tendon. La manœuvre en abduction et rotation externe décolle le supra-épineux du trochiter et améliore la diffusion du contraste, démasquant une petite déchirure partielle de la face profonde autrement difficile à affirmer.
Omarthrose, ténosynovite bicipitale et cibles d'infiltration
L’omarthrose se reconnaît sur le couple radiographie-échographie et se classe selon la hauteur de l’espace sous-acromial. Un pincement articulaire avec ostéophytose et un espace sous-acromial conservé orientent vers une omarthrose centrée, tandis qu’un épanchement articulaire postérieur significatif traduit une poussée congestive. Lorsque l’espace sous-acromial est aminci avec ascension de la tête humérale venant buter contre l’acromion, souvent sur une coiffe redéchirée, il s’agit d’une omarthrose excentrée. L’IRM peut compléter le bilan et révéler des lésions associées, telles qu’une arthrose acromioclaviculaire avec kyste arthrosynovial expliquant une voussure.
Le traitement infiltratif s’adapte alors à la cible. Sous scopie, l’infiltration glénohumérale calme la synovite, dont le caractère irrégulier du contraste témoigne, et permet d’injecter un dérivé cortisonné, de l’acide hyaluronique ou du plasma riche en plaquettes (PRP) pour protéger le cartilage. Sous échographie, l’accès est aisé à l’articulation acromioclaviculaire et à la gaine du long chef du biceps, siège d’une ténosynovite communiquant avec l’articulation glénohumérale. Cette stratégie vise à reculer l’échéance prothétique : chez un patient, onze ans ont pu être gagnés entre la première infiltration et la chirurgie, illustrant l’intérêt de l’imagerie interventionnelle dans la temporisation thérapeutique.
Pièges diagnostiques et logique des gestes guidés
Plusieurs pièges méritent l’attention du référent. En IRM, les petites calcifications tendineuses sont facilement méconnues, d’où la règle de toujours associer des radiographies. En échographie, les pathologies osseuses ou articulaires profondes échappent à l’examen : l’illustration d’une ostéoarthrite tuberculeuse révélée tardivement chez un patient à échographie initialement normale rappelle que le bilan échographique de l’épaule s’accompagne toujours de radiographies. La complémentarité raisonnée des modalités, et non leur substitution, structure ainsi le diagnostic.
Le choix du guidage interventionnel obéit à une logique anatomique simple. L’échographie sert aux infiltrations de bourse, à la ponction-lavage des calcifications, aux déchirures de la face superficielle des tendons, à l’articulation acromioclaviculaire et à la gaine bicipitale. La scopie convient aux gestes qui doivent communiquer avec l’articulation glénohumérale : capsulites, déchirures de la face profonde des tendons et du labrum, omarthroses. Lorsque la cible est trop profonde, comme un kyste labral postérosupérieur de l’échancrure spinoglénoïdienne comprimant le nerf suprascapulaire, le scanner prend le relais pour une infiltration précise destinée à affaisser et résorber le kyste.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Intervenants
Dre Delphine Richarme
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2026
Thème de l'évènement
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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