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Reconstruction du pivot central en direct : du rôle fonctionnel des ménisques aux lésions cachées
- Dr Laurent Gillain
- Anatomie fonctionnelle des ménisques et rôle dans la stabilité du genou
- Lésions cachées et lésions de la rampe interne
- Apport de l’imagerie préopératoire dans la décision chirurgicale
- Reconstruction combinée du ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral
- Préparation fonctionnelle du genou avant chirurgie
- Suture méniscale au crochet et au fil sous arthroscopie
- Greffe combinée du ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral
- Prélèvement du droit interne et du demi-tendineux
- Physiothérapie préopératoire de levée du flexum et de l’inhibition arthrogénique
- Rechercher systématiquement les lésions méniscales cachées associées à une atteinte ligamentaire
- Détecter ces lésions à l’imagerie avant l’entrée au bloc, car elles peuvent modifier l’indication
- Préparer le genou en physiothérapie pour lever le flexum et restaurer le quadriceps
- Privilégier la suture et la préservation méniscale chaque fois que la lésion le permet
Brochure d'information médicale
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Dr Laurent Gillain, Congrès Medicol, 2018
Cette session de chirurgie en direct, retransmise depuis la salle d’opération, illustre la prise en charge d’un genou instable après traumatisme chez un sujet jeune et actif. Le fil conducteur est la place fonctionnelle du ménisque, désormais considéré non plus comme un simple amortisseur, mais comme un acteur de la dynamique et de la stabilité articulaire. Sont successivement abordés l’anatomie fonctionnelle méniscale, les lésions cachées difficiles à reconnaître, en particulier les lésions de la rampe interne, et leur impact sur les indications chirurgicales. Le geste réalisé associe une suture méniscale à une greffe combinée du ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral, sous contrôle arthroscopique. L’ensemble illustre, pour le médecin référent, comment le bilan préopératoire et la détection des lésions associées conditionnent la stratégie reconstructrice.
Un genou instable du sujet jeune après traumatisme
Le cas présenté concerne un homme de 25 ans, sportif régulier pratiquant le basket, le ski et le parapente, victime d’une chute en forêt un peu plus de deux mois avant l’intervention. Le mécanisme rapporté est un déboîtement du genou accompagné d’un craquement audible, séquence évocatrice d’une atteinte du pivot central associée à une composante méniscale. Chez ce profil de patient actif, la restauration d’une stabilité fonctionnelle durable constitue l’objectif prioritaire, ce qui justifie une reconstruction ligamentaire plutôt qu’une simple abstention.
L’examen clinique initial montrait un signe de Lachman franc, un ressaut rotatoire (pivot shift) et des signes méniscaux internes positifs, faisceau d’arguments orientant vers une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) avec lésion méniscale interne associée. Cette concordance entre histoire fonctionnelle, mécanisme lésionnel et examen clinique guide l’ensemble de la stratégie. Pour le médecin référent, c’est précisément cette association d’un épisode de dérobement, d’un craquement et de tests ligamentaires positifs qui doit faire évoquer une lésion combinée et motiver l’adressage spécialisé.
Le ménisque comme acteur de la dynamique et de la stabilité
La présentation insiste sur une lecture de l’anatomie méniscale différente de l’approche habituelle. Le ménisque n’est pas réduit à son rôle d’amortisseur de choc et de protection du cartilage : il participe aussi à la dynamique du genou, à son fonctionnement et à sa stabilité. Cette conception fonctionnelle déplace l’enjeu du simple traitement de la douleur vers la préservation d’une structure dont dépend le comportement mécanique global de l’articulation.
Cette approche a des conséquences directes sur la conduite thérapeutique. Dès lors que le ménisque contribue à la stabilité, sa préservation devient un objectif en soi, et la suture est privilégiée chaque fois que la lésion s’y prête. À l’inverse, méconnaître une atteinte méniscale chez un genou déjà déstabilisé par une rupture ligamentaire revient à laisser persister un facteur d’instabilité résiduelle. Le rôle fonctionnel du ménisque justifie ainsi une recherche active et une réparation, plutôt qu’une résection de principe.
Lésions cachées : les reconnaître avant le bloc
Une partie de la session est consacrée aux lésions cachées, ces atteintes difficiles à identifier mais lourdes de conséquences. Associées à une lésion ligamentaire, elles aggravent l’instabilité du genou et doivent être recherchées activement, car le chirurgien ne pourra les réparer que s’il les a détectées. Leur reconnaissance ne va pas de soi à l’examen, ce qui rend l’analyse fine du bilan d’autant plus déterminante.
La détection de ces lésions à l’imagerie, avant l’entrée en salle d’opération, est présentée comme une étape clé. Par leur rôle fonctionnel, les lésions méniscales associées peuvent en effet infléchir l’attitude et modifier les indications. Pour le confrère prescripteur, le message est clair : une imagerie soigneusement interprétée, à la recherche des lésions associées, conditionne la planification du geste et évite de laisser au hasard la découverte peropératoire d’une atteinte réparable.
La lésion de la rampe interne à l'imagerie
Sur le cas opéré, une découpe d’imagerie par résonance magnétique (IRM) de profil passant par le ménisque interne met en évidence une lésion nette, avec visualisation du ligament méniscotibial. L’analyse conduit à retenir très probablement une lésion de la rampe interne, possiblement à la frontière entre un type 1 et un type 4. Cette localisation à la jonction méniscocapsulaire correspond précisément aux lésions volontiers méconnues lorsqu’elles ne sont pas spécifiquement recherchées.
L’objectif chirurgical affiché est de suturer cette lésion au crochet et au fil, plutôt que de se limiter à la pose d’implants, tout en gardant à l’esprit la part d’incertitude propre à toute exploration arthroscopique. La corrélation entre l’aspect IRM, l’examen clinique méniscal positif et le contexte de rupture ligamentaire illustre la démarche attendue : confronter systématiquement l’image au tableau clinique avant de fixer le geste. Cette identification préopératoire de la lésion de rampe oriente d’emblée vers une réparation, considérée comme un déterminant du résultat de la reconstruction.
Préparer le genou avant la reconstruction
Le genou n’a pas été opéré dans l’état où il a été récupéré. Le patient présentait un quadriceps fonctionnant mal, un flexum et une contracture des ischio-jambiers, tableau classique après un traumatisme du pivot central. Une préparation en physiothérapie a été nécessaire pour lever ce flexum et lever l’inhibition arthrogénique du quadriceps, afin que l’articulation soit en condition optimale au moment de l’intervention.
Cette séquence souligne qu’une reconstruction ligamentaire ne se résume pas au geste opératoire. Aborder le bloc avec un genou raide, un déficit d’extension et un verrouillage quadricipital insuffisant compromet la rééducation et le résultat fonctionnel. Pour le médecin référent, l’enjeu est d’organiser cette préparation en amont, en restaurant la mobilité et le contrôle musculaire, condition d’une chirurgie réalisée dans les meilleures conditions et d’une récupération conforme aux exigences d’un patient sportif.
Greffe combinée du ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral
Le temps reconstructeur débute par le prélèvement du droit interne et du demi-tendineux, destinés à une greffe combinée du ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral, l’ensemble étant réalisé sous contrôle arthroscopique. L’ordre opératoire annoncé consiste à effectuer un premier tour du genou, à débuter par la suture méniscale, puis à enchaîner avec les deux greffes. Cette planification traduit la hiérarchie des objectifs : traiter d’abord la lésion méniscale identifiée, puis restaurer le pivot.
L’association d’une plastie antérolatérale à la reconstruction du LCA s’inscrit dans la logique de contrôle du ressaut rotatoire mis en évidence à l’examen. En traitant dans le même temps la lésion de la rampe interne, le ménisque interne et le pivot central, la stratégie vise une stabilité fonctionnelle complète plutôt qu’une correction isolée. Cet enchaînement, suture méniscale puis double greffe, résume la prise en charge moderne d’un genou instable du sujet jeune, où la préservation méniscale et la reconstruction ligamentaire sont conduites de façon coordonnée.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Laurent Gillain
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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