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Traitement conservateur des douleurs de hanche : possibilités et limites chez le sportif et l’arthrosique
- Dr Stéphane Borloz
- Dr Vincent Chollet
- Distinction des douleurs articulaires et périarticulaires de la hanche
- Escalade pharmacologique antalgique et anti-inflammatoire
- Infiltrations : cortisone, viscosupplémentation et plasma riche en plaquettes
- Triggers musculaires, irradiations et diagnostic différentiel rachidien
- Adaptation des activités et indication chirurgicale raisonnée
- Traitement pharmacologique par paliers : paracétamol, anti-inflammatoires retard, tramadol
- Infiltrations échoguidées de cortisone, viscosupplémentation ou plasma riche en plaquettes
- Physiothérapie, médecine manuelle et traitement des trigger points
- Adaptation des activités, perte pondérale et ergonomie
- Localiser précisément la douleur : articulaire ou périarticulaire avant tout traitement
- Réserver les infiltrations à la seconde intention, jamais en première ligne
- Adapter l’activité plutôt que l’interdire, en particulier chez le sportif
- Poser l’indication chirurgicale sur la douleur résiduelle, pas sur l’arthrose radiologique
Brochure d'information médicale
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Dr Stéphane Borloz et Dr Vincent Chollet, congrès Medicol, 2017
La douleur de hanche recouvre un champ très vaste, de l’arthrose débutante ou avancée aux atteintes périarticulaires du sportif. Le raisonnement repose d’abord sur une distinction topographique essentielle : la douleur provient-elle du complexe articulaire lui-même, ou des structures périarticulaires tendineuses, ligamentaires, musculaires et radiculaires ? Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la hiérarchie pharmacologique classique, la place des infiltrations en seconde intention, l’apport mesuré des prises en charge non pharmacologiques, et le rôle central de l’adaptation des activités. Elle fixe également le cadre de l’indication chirurgicale, qui reste guidée par la douleur et non par l’image radiologique.
Localiser la douleur : complexe articulaire ou structures périarticulaires
Le premier principe à ne pas oublier est que l’arthrose de hanche est une atteinte dégénérative que le traitement conservateur ne guérit pas. Aucune approche conservatrice actuelle ne permet de revenir en arrière sur ces lésions, et les promesses de guérison relayées dans les médias n’ont pas de fondement scientifique. Le second principe, clinique, consiste à localiser la douleur : provient-elle du complexe articulaire coxo-fémoral lui-même, ou des structures périarticulaires qui l’entourent ? Cette distinction structure toute la démarche et conditionne le choix thérapeutique.
Au niveau du complexe articulaire, plusieurs origines coexistent. Les limitations d’amplitude liées aux ostéophytes dans l’arthrose, ou au conflit fémoro-acétabulaire de type pincer ou cam fréquent en médecine du sport, génèrent des contraintes de fin de mouvement. Les distensions capsulaires apparaissent lors des poussées inflammatoires ou des épanchements intra-articulaires qui distendent une capsule innervée et douloureuse. Le cartilage et le labrum sont peu innervés, mais l’os sous-chondral mis à nu peut développer des œdèmes responsables de douleurs. Cette analyse topographique précède toute prescription.
Escalade pharmacologique : du paracétamol aux opiacés retard
La hiérarchie pharmacologique de la hanche suit les grands principes valables ailleurs. Le traitement débute par le paracétamol, dont les doses sont montées par paliers jusqu’à trois voire quatre grammes par jour. Lorsque cela ne suffit pas, on passe aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Sur le plus long terme, il est important de privilégier les formes retard, qui assurent une couverture plus stable sur la journée et évitent l’alternance de phases confortables et douloureuses. En cas d’inefficacité, le relais est pris par le tramadol retard selon la même logique.
Une seule situation justifie de sauter directement aux anti-inflammatoires sans passer par le paracétamol : la suspicion d’inflammation sous-jacente, comme une poussée arthrosique, une synovite ou un épanchement articulaire qu’il faut casser le plus vite possible. Dans le contexte traumatique sportif, les anti-inflammatoires sont parfois différés durant les premières 24 à 48 heures pour ne pas entraver la cicatrisation, puis introduits rapidement pour éliminer l’inflammation. Concernant le sulfate de glucosamine, la littérature ne soutient pas sa recommandation ; en pratique, une cure d’essai de trois mois avec réévaluation à l’arrêt permet d’identifier les rares répondeurs.
Infiltrations articulaires : cortisone, viscosupplémentation et plasma riche en plaquettes
Les infiltrations ne sont jamais un traitement de première intention : elles s’inscrivent en seconde ligne, après les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Les armes disponibles sont la cortisone, la viscosupplémentation par acide hyaluronique et le plasma riche en plaquettes (PRP). Les cellules souches n’ont à ce jour aucune justification scientifique en pratique clinique : les réactions, les effets secondaires et les bénéfices restent inconnus, et seules des recherches sont en cours. Aucune infiltration de hanche ne se fait à l’aveugle, le repérage radiologique étant indispensable, ce qui impose une prise en charge multidisciplinaire incluant le radiologue.
La littérature reste limitée sur le sujet. Les données actuelles suggèrent que la cortisone est plus efficace que la viscosupplémentation, probablement lorsqu’il existe une synovite ou un épanchement, et que le PRP fait également mieux que la viscosupplémentation. L’adjonction d’acide hyaluronique au PRP n’apporte pas de bénéfice supplémentaire par rapport au PRP seul. La viscosupplémentation reste utilisable, très bien tolérée et sans effet secondaire démontré, mais probablement moins efficace. La comparaison directe PRP versus cortisone n’a pas été étudiée récemment ; hors poussée douloureuse aiguë avec inflammation vraie, le PRP est privilégié pour ses moindres effets secondaires liés à l’infiltration.
Douleurs périarticulaires : triggers musculaires et diagnostic différentiel
Les atteintes périarticulaires regroupent les composantes musculaire, tendineuse, ligamentaire et radiculaire. La musculature de la hanche est riche : gros et longs muscles que sont les psoas, les adducteurs et les trois fessiers, mais aussi les muscles profonds parfois appelés coiffe des rotateurs de la hanche, comprenant le piriforme et les obturateurs, d’une importance capitale en médecine du sport. Les trigger points, contractions de quelques faisceaux musculaires générées par une surcharge mécanique ou une réaction de protection, projettent des douleurs à distance qui peuvent dépasser la hanche ou mimer une problématique rachidienne.
Le diagnostic différentiel impose de ne pas oublier le rachis lombaire, dont les irradiations radiculaires suivent les dermatomes connus et peuvent se projeter sur la hanche. Les douleurs franchement latérales évoquent une péritrochantérite, qu’il s’agisse d’une tendinopathie des fessiers ou d’une bursite ; le patient signale alors typiquement une douleur lors du décubitus latéral homolatéral, et pas seulement à l’effort mécanique. Distinguer ce qui relève de la douleur articulaire de ce qui relève de la tension musculaire reste souvent difficile, l’une entretenant l’autre.
Prise en charge des douleurs périarticulaires : du dry needling à la rééducation
Sur les douleurs purement musculaires, les antalgiques classiques, paracétamol, anti-inflammatoires ou tramadol, sont relativement peu efficaces. La physiothérapie et la médecine manuelle deviennent alors les pierres angulaires du traitement pour décontracter la musculature. Au niveau musculaire et tendineux, la cortisone n’a pas sa place ; le PRP est préféré. Le traitement des trigger points peut associer le dry needling, ou aiguilletage à sec, parfois complété par l’injection de quelques dixièmes de millilitres d’anesthésique local, dont l’effet relaxant se prolonge un peu plus longtemps et reste souvent mieux toléré qu’une pression manuelle prolongée.
L’enjeu central est de lutter contre le déconditionnement, cause majeure de ces douleurs périarticulaires et souvent déjà installé. La rééducation associe un volet antalgique, une décontraction musculaire et un entretien de la musculature pour enrayer la perte de force. Lorsque la douleur est intriquée, il est souvent impossible de savoir si la tension musculaire engendre la douleur articulaire ou l’inverse, ce qui justifie une approche de reconditionnement global plutôt qu’un geste isolé. Ces leviers de physiothérapie et de médecine manuelle restent ici prioritaires sur toute solution passive.
Adaptation des activités et indication chirurgicale guidée par la douleur
L’adaptation des activités est la pierre angulaire de la prise en charge. En médecine du sport, de nombreuses douleurs de hanche surviennent dans le CrossFit, où des squats très profonds répétés, avec une technique qui se dégrade, viennent léser le labrum ; diminuer simplement la profondeur des squats fait souvent disparaître la douleur. Dans l’arthrose, l’objectif est de maintenir l’activité pour limiter la perte musculaire, d’initier une perte pondérale chez le sujet en surcharge, de privilégier les activités douces et sans impact, de travailler l’ergonomie du quotidien et, au besoin, de recourir temporairement à une canne. Les supports plantaires et la médecine manuelle ont un effet plus modéré sur le complexe articulaire lui-même.
Le message à transmettre au patient est clair : on ne guérit ni l’usure ni un labrum désintégré, et rien ne prouve que les infiltrations ou les médicaments ralentissent la progression dégénérative ; en revanche, on améliore la symptomatologie pour permettre la reprise d’une activité régulière. Le traitement conservateur reste donc prioritaire, sauf situations particulières comme la nécrose de la tête fémorale. L’indication d’adressage au chirurgien repose sur la douleur non soulagée par le traitement conservateur, et non sur l’atteinte radiologique : on soigne le patient, pas l’image. Cette nuance est souvent difficile à faire accepter au patient actif de cinquante à soixante ans qui attendait une prothèse.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Stéphane Borloz, Dr Vincent Chollet
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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