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Ostéotomie tibiale de valgisation dans la gonarthrose fémoro-tibiale interne : indication, technique et résultats
- Dr Jacques Vallotton
- Sélection du candidat à l’ostéotomie : âge, poids, activité, stade arthrosique
- Logique mécanique : correction d’axe extra-articulaire et report de charge
- Ostéotomie versus prothèse partielle : déformation osseuse ou atteinte intra-articulaire
- Ostéotomie chez le sportif et en cas de laxité du ligament croisé antérieur
- Résultats à long terme et taux de survie de l’ostéotomie correctrice
- Ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture, fixée par cale ou greffe
- Prothèse unicompartimentale interne sur croisés intacts et compartiment externe préservé
- Reconstruction du ligament croisé antérieur associée à l’ostéotomie
- Préservation et suture méniscales pour conserver l’amortissement articulaire
- Proposer l’ostéotomie tôt, au stade arthrosique débutant, pour de meilleurs résultats
- Viser une normocorrection à 2 ou 3 degrés de valgus, jamais une hypercorrection
- Distinguer la déformation osseuse extra-articulaire d’une atteinte intra-articulaire
- Évaluer le patient globalement : torsion fémorale, morphotype, stabilité, compartiment opposé
Brochure d'information médicale
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Dr Jacques Vallotton, congrès Medicol, 2018
La gonarthrose unicompartimentale interne sur genu varum confronte le clinicien à un choix d’indication souvent réduit, à tort, à la seule prothèse. L’ostéotomie tibiale correctrice reste pourtant une intervention extra-articulaire qui reporte la charge vers le compartiment opposé préservé et conserve durablement l’articulation. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les paramètres de sélection du candidat idéal, la logique mécanique de la correction d’axe, et la place de l’ostéotomie face à la prothèse partielle. Elle insiste sur deux exigences déterminantes pour le résultat à long terme : proposer le geste assez tôt et éviter toute hypercorrection. Elle souligne enfin l’intérêt particulier de l’ostéotomie chez le sportif et en cas de laxité ligamentaire chronique.
Replacer l'ostéotomie dans l'arsenal thérapeutique de la gonarthrose interne
L’ostéotomie correctrice reste le parent pauvre de la chirurgie du genou, relativement peu pratiquée au regard de la prothèse, alors qu’elle conserve toute sa valeur dans la gonarthrose fémoro-tibiale interne. Il ne s’agit pas d’une intervention sur l’articulation elle-même mais d’un geste osseux extra-articulaire, qui apporte très souvent d’excellents résultats au prix de peu de complications. L’annonce au patient, à qui l’on explique que l’on va sectionner le tibia, est volontiers reçue de façon abrupte, ce qui contribue à la réticence vis-à-vis du geste. La réticence vient aussi des chirurgiens eux-mêmes, la chirurgie prothétique offrant des recommandations plus rigides et mieux établies que la planification, plus exigeante, d’une correction d’axe.
Proposer ce geste impose une évaluation soigneuse et une prise en charge globale du patient. Le chirurgien doit définir précisément son objectif de correction et la manière d’y parvenir, ce qui suppose un bilan préopératoire complet et une planification maîtrisant tous les paramètres. La distinction clé pour le référent est celle entre une déformation osseuse, justiciable d’une ostéotomie, et une pathologie strictement intra-articulaire telle qu’une nécrose du condyle interne, qui ne relève que d’une prothèse partielle ou totale. Cette analyse conditionne toute la suite de la décision.
Sélectionner le candidat idéal : paramètres cliniques et morphologiques
La durabilité du résultat tient d’abord à la qualité de la sélection. Le candidat idéal présente une arthrose encore modérée, de l’ordre d’un grade 2 sur une échelle de 4, une douleur bien localisée sur l’interligne interne et un morphotype varisant, volontiers asymétrique, avec un pincement modéré de l’interligne. Le patient doit être informé de ce qu’il est en droit d’attendre et rester compliant, car la consigne d’appui n’autorise qu’une charge partielle pendant six à huit semaines au minimum, la pleine charge avec cannes n’étant reprise que jusqu’à la fin du deuxième mois postopératoire. Au stade 4, l’obtention d’un axe neutre exigerait une hypercorrection, ce qui constitue une contre-indication formelle à l’ostéotomie.
L’évaluation intègre l’âge, plus jeune orientant vers la chirurgie conservatrice, et le poids, un poids élevé surchargeant le compartiment interne par le pattern de marche autant que par la masse. Entrent aussi en compte le niveau et le type d’activité, la stabilité du genou, l’état de l’articulation fémoro-patellaire et du compartiment opposé, la morphologie du tibia et la torsion fémorale. Une antétorsion ou une rétrotorsion, par exemple sur séquelle d’épiphysiolyse de hanche avec bascule postérieure du noyau épiphysaire, ajoute une composante varisante qui ne se mesure pas sur la seule télégoniométrie et doit être prise en compte dans la correction.
Comprendre le concept mécanique et réaliser la correction
Le principe mécanique de l’ostéotomie est de décharger une partie de l’articulation fémoro-tibiale pour reporter la contrainte sur le compartiment opposé. Une correction insuffisante reviendrait à opérer pour rien et exposerait à une réintervention prothétique ultérieure plus complexe. L’objectif est de répartir équitablement la charge sur les deux compartiments du genou, ce qui suppose de corriger l’os porteur, en particulier l’angle varisant du tibia et la pente tibiale appréciés dans le plan frontal par rapport à l’axe anatomique. L’examen analytique de ces paramètres est ce qui permet de poser, ou non, l’indication.
Sur le plan technique, le trait d’ostéotomie passe en règle à l’apex de la tête du péroné. L’espace est ouvert puis maintenu par une greffe ou un matériel métallique, cale ou plaque, jusqu’à consolidation osseuse. On peut ajouter une cale interne en ouverture ou procéder par soustraction, ce qui impose alors une ostéotomie associée du col du péroné dans le même temps opératoire. Le danger se situe aux deux extrêmes, corriger un peu trop ou pas assez, et chaque opérateur ajuste ce choix selon son expérience. La préservation méniscale s’inscrit dans la même logique de conservation articulaire : 40 à 90 % de la charge transite par les ménisques, qui doivent être suturés et conservés chaque fois que possible.
Articuler ostéotomie et prothèse partielle dans la stratégie thérapeutique
Lorsque le ménisque n’est plus réparable, l’objectif devient de préserver l’articulation et de la faire durer le plus longtemps possible. L’exemple d’un patient actif de 43 ans porteur d’une lésion méniscale massive non réparable, avec un axe mécanique passant au milieu du compartiment interne et un gros varus tibial asymétrique, illustre l’intérêt d’une normocorrection : l’axe mécanique projeté devient comparable des deux côtés, le patient ne perd pas ses repères et la décompensation arthrosique rapide est évitée. Ces ostéotomies donnent de très bons résultats à moyen terme, jusqu’à quinze ans, et doivent être proposées assez tôt.
L’ostéotomie ne ferme pas la porte à la prothèse, au contraire. Réalisée sans hypercorrection, elle préserve la possibilité d’une solution prothétique partielle, peu invasive, lorsque le genou se décompense des années plus tard, comme chez ce patient implanté quinze ans après son ostéotomie. La prothèse partielle s’adresse aux stades avancés lorsque les ligaments croisés sont intacts et que le compartiment opposé, en particulier fémoro-tibial externe, est préservé. Ostéotomie et prothèse unicompartimentale ne s’opposent donc pas mais s’enchaînent dans une stratégie de préservation graduée de l’articulation.
Ostéotomie chez le sportif : lever une mauvaise réputation
Chez le sportif, l’ostéotomie souffre d’une réputation défavorable : on redoute un handicap durable, une proprioception modifiée avec perte des repères, et une usure précoce du compartiment opposé liée à l’activité physique élevée. Les travaux récents contredisent cette appréhension. Certains patients rapportent même une perception de la marche et de l’équilibre meilleure du côté opéré que du côté sain, témoignant d’une conscience proprioceptive améliorée par le geste. La série citée, portant sur plus de 1 000 ostéotomies, retrouve un taux de complications inférieur à 2 %, ce qui est remarquablement faible pour ce type d’intervention.
Un bénéfice complémentaire tient à la chaîne sous-jacente. Chez des patients suivis pour leur articulation sous-talienne et leur hallux limitus fonctionnel, la correction, même mesurée, permet de déverrouiller la sous-talienne et d’ajouter une composante valgisante, ce qui apporte un surcroît d’équilibre global. Le message pour le référent est double : éviter à tout prix l’hypercorrection, et reconnaître que l’ostéotomie proposée au bon moment peut restituer un meilleur équilibre fonctionnel chez le sujet actif, sans le condamner à renoncer à ses activités sportives.
Ostéotomie et laxité ligamentaire : un genou varus instable à stabiliser
L’ostéotomie trouve une indication précieuse en cas de laxité chronique sur genu varum. La plastie du ligament croisé antérieur est davantage sollicitée sur un genu varum que sur un genu valgum ; chez un patient candidat à une nouvelle plastie sur terrain défavorable, avec un axe mécanique projeté au milieu du compartiment interne, l’association d’une ostéotomie à la reconstruction ligamentaire potentialise les chances de succès de la plastie. Ces patients ont souvent subi, lors de leur première reconstruction, un geste méniscal, plus volontiers une méniscectomie qu’une suture, ce qui fragilise davantage le compartiment interne.
Dans certaines instabilités chroniques avec arthrose interne sur gros varus, comme chez ce footballeur de haut niveau de 50 ans pratiquant encore tennis, vélo et ski, une simple ostéotomie peut suffire à stabiliser le genou : le report de charge vers le compartiment externe procure un effet stabilisateur et soulage les douleurs, le genou s’étant déjà adapté à sa laxité. Dans les formes plus sévères, le geste combine ostéotomie, reconstruction du croisé antérieur et prothèse unicompartimentale, avec de très bons résultats fonctionnels et la reprise d’activités sportives satisfaisantes. Sur le plan des résultats à distance, une étude multicentrique de la Société française d’orthopédie présentée en 2008 a revu plus de 200 patients, dont 164 à plus de dix ans de recul, avec un taux de survie de 95 % à dix ans, à condition d’une correction en valgus de 2 à 3 degrés, sans hyper ni hypocorrection.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie du genou: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Jacques Vallotton
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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