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Physiothérapie active du rachis vieillissant : préserver l’autonomie et prévenir la chute
- Julien Rappaz
- Statique du rachis vieillissant et désalignement segmentaire
- Hypercyphose thoracique : camptocormie et fermeture scapulaire haute
- Risque de chute et déficits afférents chez le sujet âgé
- Évaluation fonctionnelle simple : occiput-mur, équilibre uni-podal, tests de marche
- Programme actif : force, équilibre et souplesse
- Renforcement des extenseurs lombaires, des érecteurs du rachis et des muscles antigravitaires
- Étirements de la chaîne postérieure, des fléchisseurs cervicaux bas et des pectoraux
- Réentraînement proprioceptif et exercices d’équilibre uni-podal
- Auto-grandissement et exercices d’ouverture thoracique
- Définir l’objectif fonctionnel avec le patient : rester autonome et vivre chez soi
- Rechercher et chiffrer l’hypercyphose plutôt que la considérer comme un fait acquis
- Évaluer le risque de chute et l’orienter vers une rééducation active de l’équilibre
- Adresser au physiothérapeute pour un travail combiné force, équilibre et souplesse
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Julien Rappaz, congrès Medicol, 2016
La prise en charge du rachis vieillissant déborde largement la thérapie manuelle et impose une approche fonctionnelle centrée sur l’autonomie du patient. Chez le sujet âgé, l’enjeu est moins la correction d’une lésion isolée que le maintien des trois capacités qui conditionnent l’indépendance au domicile : la force, l’équilibre et la souplesse. Le désalignement postural, dominé par l’hypercyphose thoracique, n’est pas un fait inéluctable du vieillissement mais le résultat d’interactions entre déficits afférents, rétractions musculaires et faiblesse des muscles antigravitaires, accessibles à la rééducation. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle l’analyse biomécanique de la statique sénescente, les outils d’évaluation simples et la logique d’un programme actif visant à freiner la dégradation posturale et le risque de chute.
Vieillissement physiologique et enjeu d'autonomie
Le vieillissement abordé ici n’est pas une entité pathologique mais le processus physiologique de sénescence, qu’il convient de distinguer des affections surajoutées du rachis. Cette distinction conditionne l’objectif thérapeutique : il ne s’agit pas de guérir l’âge mais de préserver la capacité du patient à prendre part à sa vie quotidienne. La très grande majorité des patients interrogés formulent un objectif simple et convergent, rester autonomes et continuer à vivre chez eux, ce qui doit orienter d’emblée la hiérarchisation des soins vers le fonctionnel.
Cette priorité fonctionnelle se décline en gestes concrets de la vie quotidienne : transferts du décubitus dorsal au décubitus latéral puis ventral, passages couché-assis et assis-debout, capacité à se relever du sol, station debout prolongée, habillage, déplacement et montée des escaliers. L’analyse des facteurs biopsychosociaux complète cette évaluation, en distinguant les facteurs extrinsèques liés au lieu de vie, du ressort de l’ergothérapie, des facteurs intrinsèques, c’est-à-dire le potentiel de récupération propre au patient, qui constitue le champ d’action de la physiothérapie.
Le risque de chute, fil conducteur de la prise en charge
La chute est l’événement pivot de la trajectoire du sujet âgé, car elle engendre par cascade d’autres complications. Les données rappelées concernent le canton de Vaud, jugées extrapolables aux autres cantons : un tiers des patients de plus de 65 ans chutent dans l’année, et la moitié des patients de plus de 80 ans chutent au moins une fois dans l’année. La prévention de la chute devient ainsi le dénominateur commun de l’évaluation et du traitement, et justifie d’agir sur les déterminants modifiables avant la survenue de l’accident.
Trois axes intrinsèques structurent l’intervention : la force, l’équilibre et la souplesse, capacités interdépendantes dont l’altération conjointe précipite la chute, la douleur et les compensations. Leur intrication impose une analyse causale au cas par cas : une faiblesse peut inhiber les muscles antagonistes, tandis qu’un déficit d’équilibre majore lui-même les contraintes musculaires. Identifier le facteur initial conditionne l’ordre des priorités rééducatives, sans perdre de vue que ces trois composantes se renforcent ou se dégradent mutuellement.
Biomécanique du désalignement postural
La perte d’alignement des segments corporels est le mécanisme central de la dégradation posturale. Dès que l’alignement vertical est rompu, s’installe d’un côté un jeu de rétractions et de compressions, de l’autre des allongements et des faiblesses musculaires. La statique sénescente type associe ainsi, au plan postérieur, des rétractions au niveau du genou, du rachis lombaire et de la région cervicale, et au plan antérieur des compressions et rétractions des muscles grands droits et des fléchisseurs de hanche, dessinant une posture globalement enroulée.
Les causes du désalignement sont à la fois afférentes et locomotrices. Sur le versant afférent, les trois systèmes de l’équilibre se dégradent : capacité visuelle centrale appauvrie par la baisse de l’acuité, fonction vestibulaire diminuée perturbant la perception de la position de la tête et des accélérations, et proprioception altérée par la dégénérescence cellulaire. Sur le versant locomoteur s’ajoutent les habitudes statiques acquises, la réduction du champ visuel périphérique qui contraint à une flexion cervicale basse pour détecter les obstacles au sol, la perte d’élasticité du tissu conjonctif et l’affaiblissement des muscles antigravitaires, générateur de bras de levier défavorables.
Hypercyphose thoracique : reconnaître les formes
L’hypercyphose thoracique est l’élément le plus visible et le plus structurant de la statique sénescente. Trois sommets de cyphose sont décrits, en T6, T9 et T10, le sommet T6 étant le plus fréquemment rencontré chez le sujet âgé. Ce profil s’accompagne d’un enroulement des épaules, d’une diminution de la lordose lombaire et d’une fermeture globale du tronc, configuration qui retentit sur la respiration, la statique et l’équilibre.
Deux mécanismes distincts doivent être différenciés. La camptocormie correspond à une dégénérescence idiopathique avec faiblesse des extenseurs lombaires, progressivement remplacés par de l’infiltration graisseuse, et relève donc d’un déficit de force des extenseurs du rachis lombaire. L’hypercyphose haute traduit au contraire une hypo-extensibilité de la musculature antérieure des ceintures scapulaires, aboutissant à une fermeture thoracique et à une abduction des omoplates. Cette distinction est déterminante car elle oriente le programme vers le renforcement dans le premier cas et vers l’étirement dans le second.
Évaluer pour orienter et suivre l'évolution
L’évaluation doit rester simple, reproductible et réalisable par le patient lui-même pour permettre un auto-suivi. La mesure de la distance occiput-mur quantifie l’enroulement cervico-thoracique et se prête à des contrôles répétés à domicile. L’observation du décubitus dorsal complète cette appréciation : le recours à plusieurs coussins sous la tête pour se coucher trahit une hypercyphose haute fixée et participe lui-même à l’entretien du défaut postural.
L’équilibre statique s’évalue par des repères normés selon l’âge : un sujet jeune doit tenir environ une minute en appui uni-podal, un sujet de 80 ans environ 25 secondes lorsque tout va bien. L’équilibre dynamique fait appel à des tests standardisés tels que le Timed Up and Go ou le test de Tinetti, qui, même imparfaitement réalisés par le patient, fournissent au clinicien un repère pertinent du suivi évolutif. Lors de l’approche progressive vers un appui, on guette les compensations : éloignement du bassin ou extension cervicale haute substituée à une véritable rétropulsion de la tête.
Un programme actif qui freine la dégradation
Le travail locomoteur s’organise selon le principe agoniste-antagoniste. Du côté de l’étirement, il cible les fléchisseurs cervicaux bas, les pectoraux, puissants fermeurs thoraciques hauts dont l’assouplissement améliore aussi la compliance respiratoire, et l’ensemble de la chaîne musculaire postérieure. Du côté du renforcement, il sollicite les érecteurs du rachis, les adducteurs des scapulas, les extenseurs lombaires et les muscles antigravitaires du membre inférieur. S’y ajoutent l’auto-grandissement par les multifides, le réentraînement de l’équilibre par les réactions de stabilisation et de rattrapage, et la marche en oscillation lente qui révèle les pertes de contrôle au moment du transfert d’appui.
L’intérêt d’un tel programme, même peu spécifique, est étayé par une étude polonaise de 2009 portant sur 21 femmes de 65 à 80 ans présentant une cyphose thoracique supérieure à 50 degrés mesurée selon la technique de Cobb. Après une année à raison de deux séances hebdomadaires d’une heure associant renforcement des extenseurs lombaires, étirements de la chaîne postérieure du membre inférieur et proprioception uni-podale, 20 patientes sur 21 avaient maintenu leur force des extenseurs lombaires, alors que la perte spontanée est estimée à 1,5 à 2 % par an, et l’angle de cyphose avait diminué d’environ 3 degrés là où l’aggravation naturelle est de l’ordre de 7 degrés par an. Cet écart entre la réduction obtenue et la dégradation attendue justifie de recommander cette gymnastique pour freiner les effets de l’âge, sans nécessiter de technicité particulière.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Vieillissement du dos: problématique et prise en charge
Intervenants
Julien Rappaz
Partie du corps
Dos
Maladies
Année
2016
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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