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Ostéotomies correctrices
- Prof. Andreas Schweizer
- Analyse tridimensionnelle de la déformation et limites de la radiographie
- Planification virtuelle et simulation du repositionnement avant chirurgie
- Principe de la coupe unique et axe de rotation 3D
- Cals vicieux extra-articulaires et intra-articulaires de l’avant-bras
- Déformations complexes du coude : cubitus varus, cubitus valgus, tête radiale luxée
- Ostéotomie correctrice guidée par instrumentation spécifique au patient
- Ostéotomie de raccourcissement ou d’allongement de l’ulna et guide coulissant de variance
- Ostéotomie par coin de fermeture pour cubitus varus
- Reconstruction du ligament annulaire et résection de la tubérosité bicipitale
- Ne jamais planifier une correction sur la seule radiographie : la composante rotationnelle y est invisible
- Analyser la déformation en 3D avant de décider du geste, sur tomodensitométrie et côté controlatéral
- Dans les cals intra-articulaires, traiter d’abord la marche articulaire avant la composante extra-articulaire
- Restaurer l’alignement global de l’avant-bras et du coude, et non un seul segment isolé
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Andreas Schweizer, congrès Medicol, 2026
La correction des cals vicieux du membre supérieur impose de raisonner en trois dimensions, car toute déformation post-traumatique associe presque toujours une composante d’angulation, de translation et de rotation. La radiographie conventionnelle, dépendante de l’exposition et aveugle au plan rotationnel, sous-estime systématiquement ces déformations et ne constitue pas un support fiable de planification. La démarche présentée repose sur l’analyse tridimensionnelle de la déformation à partir d’une tomodensitométrie, comparée au côté controlatéral, puis sur la simulation virtuelle du repositionnement avant tout geste opératoire. L’instrumentation spécifique au patient, c’est-à-dire les guides de coupe et de repositionnement imprimés à partir de cette planification, n’est qu’un outil au service de la décision du chirurgien. Cette mise au point destinée au médecin référent expose la logique d’analyse, le principe de la coupe unique et les indications, du cal vicieux extra-articulaire simple aux déformations complexes du coude et de l’avant-bras.
Pourquoi la radiographie ne suffit pas à planifier une correction
La radiographie conventionnelle reste un piège pour la planification d’une ostéotomie correctrice. La qualité de l’analyse dépend entièrement de l’exposition : une incidence non rigoureusement orthogonale fausse l’appréciation de l’angulation, et la superposition des structures masque les repères. Surtout, le cliché standard ne renseigne pas sur le plan rotationnel. Sans marqueurs placés du côté opposé, une déformation rotationnelle de l’ordre de trente degrés peut rester totalement invisible alors qu’elle conditionne le résultat fonctionnel, notamment la prono-supination.
Cette limite est d’autant plus marquée que la déformation se résume rarement à un seul plan. Tout cal vicieux est, en pratique, tridimensionnel : il combine une composante de flexion-extension, une composante d’angulation latérale et une composante rotationnelle. Lorsque les deux os de l’avant-bras sont atteints et que la mobilité est limitée, l’interprétation radiographique devient encore plus aléatoire, l’un des os pouvant être correctement exposé et l’autre non. La planification ne peut donc reposer que sur une analyse volumique fiable.
L'analyse tridimensionnelle, premier temps de la prise en charge
Le premier temps n’est ni la planification opératoire ni le geste lui-même, mais l’analyse de la déformation en trois dimensions. À partir d’une tomodensitométrie segmentée, le côté pathologique est comparé au côté controlatéral, qui sert de modèle anatomique de référence. Cette mise en miroir permet de quantifier l’angle de rotation tridimensionnel et de décomposer la déformation en ses différentes composantes. C’est sur cette base que peut être simulé virtuellement le repositionnement exact du fragment, étape décisive de la planification.
Cette analyse révèle des situations que l’imagerie standard, et parfois même la tomodensitométrie lue en coupes, ne laisse pas soupçonner. Une marche articulaire distale, à peine perceptible sur la radiographie, apparaît nettement sur le scanner, et une apparente perte de substance osseuse peut en réalité correspondre à plusieurs fragments dont le réassemblage virtuel restitue une anatomie normale. Reconstituer la configuration exacte de la déformation conditionne le choix du type d’ostéotomie et évite des gestes inadaptés, comme une arthrodèse partielle décidée à tort devant un faux défect osseux.
Le principe de la coupe unique et l'instrumentation spécifique au patient
Une fois l’axe de rotation tridimensionnel calculé, il devient possible de définir un plan de coupe unique. En sectionnant selon ce plan et en pivotant le fragment autour de cet axe, la correction des trois composantes de la déformation est obtenue en un seul geste, avec une excellente surface de contact osseux et la possibilité d’une fixation interfragmentaire stable. Ce principe de la coupe unique, plus facile à calculer et à exécuter, s’applique aussi bien à l’avant-bras qu’aux segments plus proximaux, et permet de traiter des déformations qui nécessiteraient autrement de multiples coupes.
L’instrumentation spécifique au patient matérialise cette planification sous la forme de guides imprimés. Le guide de coupe positionne précisément l’ostéotomie, et le guide de repositionnement assure le déplacement planifié du fragment. La plaque est d’abord posée sur le segment en position corrigée virtuelle, ses trous sont préparés, puis l’ensemble est ramené à la position pathologique avant la coupe. Ce flux de travail conçu pour les chirurgiens reste avant tout un outil : la décision et la maîtrise des contraintes des tissus mous demeurent l’apanage du praticien, qui reste le seul à intégrer toutes les pièces de l’analyse.
Cals vicieux extra-articulaires de l'avant-bras et gestion de la variance ulnaire
Le cas le plus fréquent est le cal vicieux extra-articulaire du radius distal. La planification enregistre le radius et l’ulna, met à l’échelle le côté controlatéral pour tenir compte d’une éventuelle asymétrie, puis simule la correction et la pose de la plaque avant de construire les guides. La difficulté principale réside dans le réglage de la variance ulnaire : une planification calquée sur le côté opposé aboutit souvent à une variance ulnaire excessive ou insuffisante. Un guide coulissant dédié permet alors d’ajuster finement la longueur pour viser une variance ulnaire neutre.
Lorsque le cal vicieux du radius s’associe à une déformation de l’ulna, les deux os doivent être corrigés. Le gain de longueur reste limité, de l’ordre de deux centimètres au maximum en un temps, ce qui peut imposer un compromis sur la restauration anatomique stricte. Le segment réséqué d’un os peut alors servir d’interposition lors de l’allongement de l’autre. Des guides d’allongement de l’ulna permettent d’ajuster très précisément la variance, et la restauration de l’anatomie favorise une bonne remodélisation de la cavité sigmoïde et la récupération d’une mobilité utile, autorisant la reprise d’une activité sportive de haut niveau.
Cals vicieux intra-articulaires et déformations multiplanaires complexes
Les cals vicieux intra-articulaires sont particulièrement difficiles à analyser sur la seule radiographie. La règle est d’aborder en premier la composante articulaire, c’est-à-dire la marche intra-articulaire, avant la composante extra-articulaire éventuellement associée. La planification doit préciser depuis quel côté venir, dorsal ou palmaire, choix qui dépend de l’état des tissus mous et qui relève du jugement du chirurgien. Selon les cas, la correction peut être complète ou se limiter à un compromis raisonné, par exemple sur le styloïde radial, avec un repositionnement contrôlé du fragment.
Les déformations les plus complexes peuvent réunir plusieurs coupes et plusieurs fragments, rendues abordables par le principe des coupes uniques successives. La précision obtenue sur l’avant-bras est de l’ordre du millimètre à un millimètre et demi, ce qui permet d’étendre la méthode à des localisations plus proximales. Certaines situations imposent toutefois de dépasser la simple correction d’axe : devant une collision de la tubérosité bicipitale avec l’ulna limitant la pronation, la seule correction du radius est insuffisante, et il peut être nécessaire d’abaisser le tendon du biceps et de réséquer la tubérosité pour restaurer une pronation libre.
Déformations du coude et alignement global du membre
Au coude, le raisonnement reste celui de l’analyse tridimensionnelle et de la correction par coupe unique. Un cubitus varus se corrige volontiers par une ostéotomie par coin de fermeture, planifiée à partir du côté controlatéral, avec des guides conçus pour préserver le triceps grâce à un abord unilatéral et un contact osseux minimal. Le coin prélevé d’un côté peut être réinséré de l’autre pour combler le défect. Les déformations associant un cal vicieux et une luxation de la tête radiale, parfois après plusieurs tentatives chirurgicales, peuvent nécessiter plusieurs coupes sur l’ulna et le radius, complétées au besoin par une reconstruction du ligament annulaire pour recentrer durablement les articulations radio-ulnaires proximale et distale.
L’erreur à éviter est de corriger un seul segment sans considérer l’alignement global du membre. Une déformation peut sembler relever du seul humérus alors que l’analyse complète révèle un cubitus valgus huméral associé à une luxation de la tête radiale dont l’origine est proximale : corriger isolément l’humérus aggraverait alors le varus apparent. De même, lorsque l’analyse montre une fracture de Galeazzi compliquée d’une lésion du complexe fibro-cartilagineux triangulaire (TFCC) et d’une luxation radio-ulnaire distale, réparer le seul TFCC expose à une récidive d’instabilité : la correction doit traiter à la fois le geste antérieur et le cal vicieux, par une double ostéotomie du radius et de l’ulna ramenant l’avant-bras dans une position stable.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Actualités en chirurgie de la main et chirurgie de l'épaule
Intervenants
Prof. Andreas Schweizer
Partie du corps
Main
Maladies
Année
2026
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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