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Navigation peropératoire dans la prothèse totale de hanche : un plan de référence fémoral fonctionnel
- Prof. Olivier Guyen
- Précision d’implantation et conséquences de la malposition prothétique
- Limites de la planification bidimensionnelle et tridimensionnelle
- Plan de Lewinnek, zone de sécurité et version pelvienne
- Navigation fonctionnelle sur plan de référence fémoral
- Contrôle peropératoire dynamique de la stabilité et de la longueur
- Prothèse totale de hanche
- Navigation peropératoire sans imagerie préopératoire
- Planification fonctionnelle de l’allongement et de l’offset
- Contrôle dynamique de la stabilité et de l’orientation de la cupule
- Rechercher une inégalité de longueur et une malposition devant toute hanche opérée douloureuse
- Intégrer la version pelvienne et son caractère dynamique dans l’analyse d’une instabilité
- Ne pas considérer la zone de sécurité de Lewinnek comme une garantie de stabilité
- Dépister une atteinte rachidienne associée, qui modifie l’inclinaison du bassin
Brochure d'information médicale
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Prof. Olivier Guyen, congrès Medicol, 2017
La prothèse totale de hanche figure parmi les plus grands succès de la chirurgie orthopédique moderne, mais son résultat fonctionnel reste étroitement conditionné par la précision du positionnement et de l’orientation des implants. Un défaut de positionnement de la pièce acétabulaire ou une inégalité de longueur du membre inférieur génère instabilité, luxation, lombalgies et insatisfaction, avec des conséquences cliniques et médico-légales connues. Cette mise au point destinée au médecin référent expose les limites de la planification conventionnelle et du repérage anatomique du bassin, puis présente une navigation peropératoire fonctionnelle s’affranchissant du plan de Lewinnek au profit d’un plan de référence fémoral. L’objectif est de clarifier ce qui sous-tend la précision attendue d’une arthroplastie et d’éclairer le confrère sur les enjeux de la malposition prothétique dans le suivi de ses patients opérés.
La précision d'implantation, condition du succès de l'arthroplastie
Le succès de la prothèse totale de hanche est étroitement lié à la précision de la pose, c’est-à-dire au positionnement et à l’orientation des implants. Un excès d’antéversion de la pièce acétabulaire se traduit immédiatement par une instabilité précoce et une luxation, tandis qu’un allongement relatif du membre inférieur après implantation engendre un inconfort, des lombalgies chroniques et une insatisfaction durable. Ces complications dépassent le seul registre fonctionnel : l’inégalité de longueur après prothèse totale de hanche est rappelée comme la première cause de procès aux États-Unis, ce qui souligne l’enjeu médico-légal d’une implantation imprécise.
Atteindre cette précision suppose des résections osseuses exactes, une orientation maîtrisée des implants et une gestion fine des parties molles. Or il existe un contraste marqué entre les moyens dont dispose l’industrie pour produire et contrôler la qualité des prothèses, et les outils, qualifiés de rudimentaires, dont dispose le chirurgien au bloc opératoire. L’orientation de la pièce acétabulaire repose classiquement sur un orienteur positionné sur le préhenseur de cotyle et sur des repères spatiaux empruntés à la table ou à la salle d’opération. C’est précisément ce décalage qui a justifié l’introduction de la navigation chirurgicale, mise en œuvre par l’auteur dès 2005.
Limites de la planification bidimensionnelle et tridimensionnelle
La planification bidimensionnelle vise à évaluer la taille des implants et le niveau de résection afin de restituer la longueur et la latéralisation, ou offset. Elle se heurte cependant à des limites techniques inhérentes à son caractère plan et aux facteurs d’agrandissement radiographique. La littérature documente une reproductibilité limitée : la taille des implants n’est prédite que dans environ 60 % des cas, le centre de rotation préservé dans 77 %, la latéralisation de la tige à 5 mm près dans 60 % et la restauration de la longueur dans environ 59 % des cas. Ces chiffres rappellent au confrère que la planification préopératoire, indispensable, n’offre pas à elle seule la garantie d’une reconstruction anatomique fidèle.
La restitution de l’offset n’est pas un détail technique : elle conditionne la force des abducteurs et l’optimisation des amplitudes de mobilité. La planification tridimensionnelle représente un progrès, en permettant de restituer le centre de rotation, de contrôler l’inclinaison et l’antéversion de la cupule ainsi que la latéralisation et l’antéversion du composant fémoral, et d’évaluer les amplitudes de mobilité jusqu’à la survenue d’un impingement. Elle autorise une appréciation de la stabilité avant l’intervention. Reste qu’une planification, fût-elle tridimensionnelle, demeure statique, alors que la stabilité prothétique se joue en conditions dynamiques.
Le plan de Lewinnek et l'illusion de la zone de sécurité
La plupart des systèmes de navigation disponibles orientent la cupule par rapport au plan pelvien antérieur, défini par les deux épines iliaques antéro-supérieures et le pubis. Lewinnek avait préconisé une zone dite de sécurité, ou safe zone, associant une abduction de 40 degrés plus ou moins 10 et une antéversion de 15 degrés plus ou moins 10. Ce repère présente toutefois des limites pratiques : le plan est difficile à déterminer en peropératoire, son repérage variant selon la position du patient et la voie d’abord, et il devient particulièrement aléatoire chez le sujet obèse, où l’épaisseur des parties molles peut générer une erreur d’orientation atteignant 20 degrés d’antéversion.
La limite la plus déterminante tient à la fiabilité même de cette zone de sécurité. Une publication récente rapporte que 58 % des luxations surviennent alors que la cupule est pourtant positionnée dans la safe zone, ce qui en remet en cause la valeur prédictive. L’explication est mécanique : le plan de Lewinnek est un repère anatomique défini sur un bassin considéré comme fixe, alors que le bassin est mobile. Cette mobilité introduit la notion de version pelvienne, dont la prise en compte est indispensable pour comprendre les instabilités survenant sur des cupules réputées bien orientées.
La version pelvienne, paramètre dynamique sous-estimé
L’inclinaison sagittale du bassin varie avec les positions et les activités du patient, et elle n’est pas la même en décubitus, en position debout à la marche ou en position assise. Cette inclinaison influence de manière significative l’antéversion et l’inclinaison fonctionnelles du cotyle. Une cupule orientée selon les recommandations de Lewinnek chez un patient couché se trouve modifiée par la bascule postérieure du bassin en position debout, et inversement par l’inclinaison antérieure observée en position assise penchée en avant. Une orientation jugée correcte en peropératoire peut donc sortir de la zone de sécurité dans la vie quotidienne du patient.
Les données rapportées objectivent ce risque : parmi des cupules implantées dans la zone de sécurité, 11 % se retrouvent hors zone en position assise et 6 % en position debout ; lorsque la tolérance de positionnement est resserrée à plus ou moins 5 degrés, ces proportions atteignent respectivement 31 % et 20 %. D’autres facteurs modulent la version pelvienne, indépendamment de l’activité : variations individuelles, atteinte rachidienne associée et augmentation de la rétroversion pelvienne avec l’âge. Pour le médecin référent, ces éléments justifient de rechercher une pathologie rachidienne devant une hanche prothétique instable, le couple hanche-rachis conditionnant l’orientation fonctionnelle de la cupule.
Une navigation fonctionnelle fondée sur un plan de référence fémoral
Pour s’affranchir des limites du plan de Lewinnek, l’approche développée substitue au plan de référence anatomique un plan de référence fonctionnel. Plutôt que de partir du bassin, elle prend pour référentiel le plan sagittal du membre inférieur, défini par le centre de la hanche, le centre du genou et le centre de la cheville lorsque le genou est fléchi à 90 degrés. Ce plan fémoral est facile à identifier, reproductible et compatible avec toutes les positions et toutes les voies d’abord. Le système utilisé fonctionne sans imagerie préopératoire et reste compatible avec la hanche comme avec le genou.
La démarche laisse au chirurgien le choix du référentiel, du type d’implant et de la séquence d’implantation. En navigation fonctionnelle, il est pertinent de commencer par le fémur : avec un implant sans ciment, la tige offre peu de latitude de positionnement puisqu’elle se cale dans le canal centromédullaire, alors que la cupule conserve une marge d’orientation que l’on peut optimiser par rapport à la position de la tige. La planification préopératoire reste une étape essentielle, en particulier pour fixer l’objectif d’allongement du membre inférieur, que l’on choisit ou non de corriger selon la situation clinique.
Déroulement peropératoire et contrôle dynamique de la stabilité
Le patient étant installé en décubitus latéral, des corps rigides sont positionnés au niveau fémoral et iliaque pour permettre le repérage spatial par l’ordinateur. Le fémur est aligné sur le corps afin de simuler la position debout, l’axe mécanique du fémur devenant la référence verticale du bassin. Après luxation de la hanche, la palpation de la tête fémorale définit son centre et l’antéversion fémorale native ; la coupe du col est réalisée selon la planification. La détermination du centre du genou par les épicondyles et du centre de la cheville construit le plan sagittal du membre inférieur, puis l’alésage du canal acquiert l’axe diaphysaire. L’insertion de râpes croissantes s’accompagne d’un contrôle en temps réel de la hauteur du centre de rotation, de l’antéversion, de l’offset et de l’axe de la râpe par rapport à la diaphyse.
Le temps acétabulaire repose sur la palpation de repères anatomiques, puis sur l’orientation de la fraise guidée par un algorithme qui calcule les amplitudes de mobilité et les surfaces de stabilité jusqu’à survenue d’un impingement, en fonction de la position de la tige déjà en place. L’orientation du fraisage est ainsi choisie pour obtenir le meilleur compromis de stabilité avant l’impaction de la cupule définitive. Une tête d’essai autorise une évaluation dynamique peropératoire de la reconstruction, l’allongement et les courbes de stabilité étant vérifiés avec l’implant définitif. Cette navigation fonctionnelle contrôle à la fois des paramètres statiques et dynamiques, longueur, latéralisation et stabilité, sans imagerie préopératoire ; elle est présentée comme d’utilisation aisée, à courbe d’apprentissage raisonnable et n’allongeant la durée opératoire que d’environ 15 minutes, son intérêt clinique à long terme restant à démontrer.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de la hanche: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Prof. Olivier Guyen
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2017
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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