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Le SPECT-CT en orthopédie et rhumatologie : du diagnostic des prothèses douloureuses aux arthropathies périphériques
- Dre Vesna Illic
- Principe de l’imagerie fonctionnelle osseuse et du radiotraceur
- Diagnostic différentiel arthrose versus métastase chez le patient oncologique
- Bilan du descellement prothétique de hanche et de genou
- Syndrome douloureux régional complexe et arthropathies du tarse
- Apport de la fusion SPECT-CT et réduction des artefacts métalliques
- Scintigraphie osseuse au technétium 99m et acquisition SPECT-CT
- Acquisition trois temps : vasculaire, tissulaire et osseux tardif
- Reconstruction X-SPECT Bone et algorithme IMAR de réduction d’artefacts
- Radiothérapie métabolique des métastases osseuses (radium-223)
- Évoquer le SPECT-CT devant une prothèse douloureuse au bilan radiologique non concluant
- Transmettre la date de pose et le caractère cimenté ou non de la prothèse
- Corréler hyperactivité scintigraphique, clinique et biologie avant de conclure
- Penser le SPECT-CT pour distinguer arthrose et métastase sur un foyer rachidien isolé
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Dre Vesna Illic, lunch meeting, 2018
La tomoscintigraphie osseuse couplée au scanner, ou SPECT-CT (single photon emission computed tomography couplée à la tomodensitométrie), s’impose progressivement comme un outil de seconde ligne dans le bilan des douleurs ostéo-articulaires difficiles. Sa force tient à l’association entre une information métabolique, qui localise l’hyperactivité ostéoblastique, et une information morphologique précise, qui en rapporte exactement le siège anatomique. Pour le médecin référent confronté à une prothèse douloureuse, à une rachialgie chez un patient oncologique ou à un syndrome douloureux régional, cet examen permet de trancher là où la radiographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) restent ambiguës. Cette mise au point précise les indications ostéo-articulaires du SPECT-CT, sa logique d’interprétation et la place qu’il doit occuper dans l’algorithme diagnostique, notamment en cas de suspicion de descellement prothétique.
Principe de l'imagerie fonctionnelle osseuse
La médecine nucléaire est une imagerie fonctionnelle qui étudie un processus physiologique plutôt qu’une structure : perfusion d’un organe ou activité métabolique d’un tissu. En pathologie osseuse, elle repose sur l’injection d’un radiotraceur, ici un diphosphonate marqué au technétium 99m, isotope dont la demi-vie de six heures et l’émission gamma à 140 kiloélectronvolts (keV) conviennent à la fois à l’imagerie et à la radioprotection. Le traceur se fixe sur les hydroxyapatites de l’os proportionnellement à la vascularisation, à la perméabilité capillaire et à l’activité ostéoblastique. Comme toute agression osseuse stimule l’ostéogenèse, fracture, métastase ou affection métabolique se traduisent par une hyperfixation, support de la sensibilité de la méthode.
L’acquisition se conçoit en trois temps complémentaires, dont la lecture conjointe est essentielle à l’interprétation. Le temps vasculaire, immédiat, reflète la perfusion ; le temps tissulaire, précoce, témoigne de l’hyperémie locale ; le temps osseux tardif, réalisé deux à quatre heures après l’injection, traduit la fixation ostéoblastique proprement dite. Environ vingt à quarante pour cent du traceur se fixe sur l’os, le reste étant éliminé par voie urinaire. L’examen est dénué de contre-indication hormis la grossesse, sans allergie ni effet secondaire attendu, et ne nécessite le plus souvent pas d’être à jeun, ce qui en fait un examen aisément prescriptible par le confrère.
De la scintigraphie planaire à la fusion SPECT-CT
La scintigraphie planaire du corps entier reste performante pour dépister un foyer hyperactif, mais elle ne le localise pas avec précision et expose à des conclusions erronées. Un foyer rachidien se projetant sur un corps vertébral peut être lu comme une métastase, alors qu’il correspond en réalité à une arthrose interapophysaire postérieure ou costo-vertébrale. C’est tout l’apport de la fusion SPECT-CT : la composante scintigraphique augmente la sensibilité en révélant l’hyperactivité métabolique, tandis que la composante tomodensitométrique augmente la spécificité en rapportant cette activité à une structure anatomique identifiable.
Cette complémentarité élève la confiance diagnostique et réduit les incertitudes du bilan. Chez un patient adressé pour bilan initial d’un cancer de la prostate, une hyperfixation de L4 projetée exactement sur l’articulation facettaire postérieure permet d’affirmer son origine arthrosique et d’écarter une lésion secondaire. La même logique s’applique à un foyer de D12 rapporté à l’articulation costo-vertébrale. En réalisant l’acquisition tomographique sur l’ensemble du segment exploré, l’examen permet à la fois de détecter les foyers et de les caractériser, ce qui répond aux situations où la distinction entre lésion dégénérative et lésion tumorale conditionne toute la prise en charge.
Trancher entre arthrose et métastase chez le patient oncologique
Chez le patient porteur d’un cancer ostéophile, prostate, sein ou poumon notamment, l’apparition d’une rachialgie nouvelle pose systématiquement la question d’une localisation secondaire. La scintigraphie révèle un foyer hyperactif, mais ce dernier est rarement spécifique pris isolément, l’arthrose vertébrale étant une cause majeure de faux positif. Le SPECT-CT lève l’ambiguïté en montrant que l’hyperfixation se projette sur une articulation interapophysaire ou costo-vertébrale dégénérative, et non sur le corps vertébral ou le pédicule, ce qui réoriente le diagnostic et évite une escalade thérapeutique injustifiée.
À l’inverse, l’examen reconnaît les foyers réellement suspects, marqués par une activité ostéoblastique intense et un comportement métabolique distinct des lésions dégénératives. L’analyse couvrant le rachis dans son ensemble, plusieurs étages peuvent être caractérisés simultanément, notamment chez un patient présentant à la fois une arthrose étagée et une déformation scoliotique source d’hyperfixations bilatérales. Pour le médecin référent, retenir que le SPECT-CT corrige les faux diagnostics de métastase est un argument fort pour l’inscrire dans le bilan d’un foyer scintigraphique douteux.
Le descellement prothétique de hanche et de genou
La prothèse douloureuse à distance de la pose est une indication majeure du SPECT-CT. Sur une prothèse totale de hanche en place depuis plus de vingt ans, une hyperactivité longeant la tige fémorale et correspondant à une ostéocondensation au scanner signe un descellement, l’os mobile autour de l’implant traduisant la perte d’ostéo-intégration. La répartition de cette activité s’interprète selon les zones de Gruen, repère que les orthopédistes connaissent et où l’ostéo-intégration conditionne le maintien de la prothèse. Un matériel d’ostéosynthèse ou une prothèse correctement intégrés restent, à l’inverse, métaboliquement calmes, ce qui constitue un signe négatif rassurant.
Au genou, l’interprétation impose de connaître précisément le contexte. Une hyperactivité longeant l’embase tibiale, le condyle fémoral et la patella, associée à un épanchement, oriente vers un descellement complet ; mais une fixation diffuse peut rester physiologique jusqu’à deux ans après la pose d’une prothèse non cimentée, dont l’ostéo-intégration plus lente prolonge l’activité ostéoblastique. La distinction avec une infection repose sur la confrontation à la clinique, à la biologie et aux données chirurgicales. Le SPECT-CT mérite ainsi de figurer dans l’algorithme de routine face à une prothèse de genou douloureuse, à condition que le confrère transmette la date de pose et le caractère cimenté ou non de l’implant.
Syndrome douloureux régional complexe et arthropathies périphériques
L’examen apporte une réponse au syndrome douloureux régional complexe, ou algodystrophie. Chez une patiente présentant des douleurs disproportionnées dix-huit mois après une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur, la lecture des trois temps est démonstrative : hyperhémie au temps vasculaire et tissulaire, puis hyperfixation marquée de l’ensemble de l’articulation au temps osseux tardif. Ce schéma diffus, intéressant la totalité du genou, permet de confirmer l’algodystrophie là où l’imagerie morphologique reste pauvre et où le diagnostic demeure souvent clinique et tardif.
Le SPECT-CT excelle également dans la cartographie des douleurs du tarse, région où la superposition des articulations met en échec la radiographie standard. La fusion permet de rapporter l’hyperactivité à une articulation précise, talo-naviculaire ou calcanéo-cuboïdienne, et de cibler ainsi une éventuelle infiltration. Il identifie de même les fractures de stress, telle une hyperactivité de l’os cuboïde chez un sportif souffrant de la face médiale du pied. Cette précision topographique fait du SPECT-CT un outil pertinent dans le bilan des arthropathies périphériques inexpliquées de l’arrière-pied et du médio-pied.
Performances, artefacts métalliques et place dans l'algorithme
Les progrès techniques renforcent l’intérêt de la méthode en contexte orthopédique. L’algorithme IMAR (iterative metal artifact reduction) réduit de façon itérative les artefacts métalliques qui dégradaient l’analyse au contact des implants, tandis que la reconstruction X-SPECT Bone applique au SPECT une segmentation tissulaire issue du scanner pour améliorer le rendu osseux. Ces développements lèvent une limite historique de l’examen autour du matériel et autorisent une lecture fiable du voisinage immédiat des prothèses, précisément là où se pose la question du descellement.
Le principe directeur reste l’association de la sensibilité du SPECT et de la spécificité du CT, dont la somme apporte une plus-value diagnostique réelle dans l’imagerie des extrémités. Sur le plan de la radioprotection, l’argument doit être tenu auprès des patients comme des confrères : la scintigraphie osseuse délivre une dose de l’ordre de quatre à cinq millisieverts, du même ordre de grandeur que l’irradiation naturelle reçue en une à deux années et nettement inférieure à celle d’un scanner standard, sans danger malgré la connotation du terme « nucléaire ». Pour le référent, la conduite à tenir est claire : devant une douleur ostéo-articulaire ou une prothèse symptomatique au bilan conventionnel non concluant, le SPECT-CT constitue l’étape de seconde ligne qui oriente la décision.
Type de vidéo
Lunch meeting
Thème de l'évènement
Médecine nucléaire SPECT-CT: état actuel et applications cliniques
Intervenants
Dre Vesna Illic
Partie du corps
Maladies
Année
2018
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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