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Premier épisode de luxation de rotule et instabilité fémoro-patellaire : du geste d’urgence au traitement à la carte
- Table ronde d’orthopédistes, congrès Medicol 2022
- Réduction en urgence d’une luxation rotulienne et gestes de première intention
- Bilan d’imagerie : radiographie systématique, imagerie par résonance magnétique et stigmates de luxation
- Facteurs de risque morphologiques : dysplasie trochléenne, patella alta, TA-GT et torsions
- Traitement conservateur du premier épisode et seuils de bascule chirurgicale
- Retour au sport : tests fonctionnels, appréhension et kinésiophobie
- Réduction douce en extension et ponction évacuatrice d’une hémarthrose sous tension
- Rééducation fonctionnelle du quadriceps, contrôle proprioceptif et attelle de stabilisation
- Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial, distalisation de la tubérosité tibiale, trochléoplastie
- Correction du collapsus médial d’origine podale : ténolyse du flexor hallucis longus et supports plantaires actifs
- Réduire calmement le genou en extension, sans forcer, pour ne pas léser le cartilage
- Devant un premier épisode sans dysplasie, privilégier le traitement conservateur et un adressage rapide en physiothérapie
- Réaliser systématiquement radiographie et imagerie par résonance magnétique à la recherche d’une lésion ostéochondrale
- Ne pas renvoyer l’athlète sur le terrain tant que persistent appréhension et kinésiophobie
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Table ronde d’orthopédistes, congrès Medicol, 2022
L’instabilité fémoro-patellaire recouvre des situations cliniques très hétérogènes, du premier épisode traumatique chez la jeune sportive à l’instabilité itérative dysplasique vue chez l’adulte. La décision repose moins sur le seul épisode que sur l’analyse des facteurs de risque morphologiques et sur la demande fonctionnelle du patient. Cette table ronde, construite autour de cas choisis discutés entre orthopédistes de plusieurs centres de Suisse romande et alémanique, rappelle la conduite à tenir en aigu, la place de l’imagerie et la logique d’indication, du traitement conservateur de première ligne aux gestes osseux et ligamentaires. Elle souligne aussi le poids de l’appréhension, de la kinésiophobie et de la rééducation dans le retour au sport. L’objectif est de fournir au médecin référent des repères clairs pour la prise en charge initiale et pour la décision d’adressage.
Le geste d'urgence : réduire sans nuire et calmer l'appareil extenseur
Devant une luxation rotulienne aiguë survenant en pleine pratique sportive, typiquement sur un mouvement de valgus et rotation externe lors d’un freinage excentrique, la première étape est d’obtenir la relaxation de l’athlète. Le quadriceps fortement contracturé interdit toute manœuvre tant que la confiance n’est pas rétablie. La réduction s’obtient alors par une mise en extension douce et progressive : vers vingt degrés de flexion survient un ressaut libérateur qui soulage la douleur. Il ne faut jamais forcer la manœuvre, sous peine de provoquer des lésions cartilagineuses surajoutées. Une immobilisation de confort suit, et le patient doit être adressé aux urgences, au médecin du sport ou au médecin du club pour une évaluation structurée.
La présentation luxée à l’arrivée n’est observée que dans une minorité de cas, de l’ordre d’un sur cinq, ce qui impose de se méfier d’un genou empâté chez qui un épisode de luxation est rapporté. Un tilt rotulien sur l’incidence axiale et une petite écaille osseuse détachée orientent le diagnostic. En présence d’une hémarthrose sous tension, une ponction évacuatrice est utile : elle soulage, favorise la cicatrisation des structures et, surtout, lève l’inhibition du quadriceps. La récupération précoce de la vigueur quadricipitale est un objectif central, d’autant que les enzymes contenues dans l’hémarthrose sont défavorables au cartilage souvent lésé lors de l’épisode.
Imagerie : radiographie systématique puis imagerie par résonance magnétique
Le bilan commence toujours par des radiographies, avant toute imagerie en coupe. L’incidence axiale recherche un tilt et une bascule rotulienne, une écaille osseuse et les stigmates de la luxation. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée de façon systématique après réduction : elle précise le type de lésion du ligament fémoro-patellaire médial (LFPM), proximale et patellaire ou distale et fémorale, et analyse la morphologie fémoro-patellaire. Une atteinte du LFPM est très fréquente dans ces luxations primaires, et sa topographie oriente déjà le traitement et le pronostic annoncé au patient.
L’enjeu majeur de l’imagerie est la recherche d’une lésion ostéochondrale. Au-delà d’une valeur seuil de l’ordre d’un centimètre carré, la refixation du fragment se discute fermement et conditionne souvent la stratégie : si l’on retourne au cartilage, il devient logique d’associer un geste sur le LFPM selon les lésions observées. L’IRM permet aussi d’apprécier la longueur de la trochlée et celle du tendon rotulien, données prises en défaut lorsque le plan de coupe n’est pas strictement dans l’axe du fémur. L’image ne prend tout son sens que confrontée à l’examen clinique, à l’histoire fonctionnelle et au bilan radiologique en charge.
Traitement conservateur d'abord, chirurgie raisonnée du premier épisode
Pour un premier épisode traumatique sans dysplasie, l’attitude consensuelle entre les centres représentés, de Zurich à Berne, Genève et Lausanne, est conservatrice. La priorité est la rééducation : récupération du contrôle quadricipital, restauration de la mobilité articulaire et travail proprioceptif, avec une mise en charge complète rapide. L’attelle, parfois munie d’un évidement rotulien ou de type attelle de rétention médiale (Palumbo), tend à être réduite au minimum au profit d’une prise en charge fonctionnelle. L’adressage en physiothérapie est précoce, dès la première semaine, et une évaluation de la stabilité est réalisée vers la douzième semaine.
La bascule chirurgicale d’emblée se discute dans des situations précises : avulsion sur le versant patellaire, fragment ostéocartilagineux volumineux à refixer, ou dysplasie trochléenne sévère. La typologie de Dejour guide la décision : une dysplasie de type B ou D laisse peu de chances au traitement non opératoire et oriente vers un geste, tandis que les types A et C autorisent une temporisation à froid. En cas de geste différé sur le LFPM, un délai d’environ deux semaines permet une reconstruction sans surrisque de raideur, ce qui peut conduire à regrouper la refixation cartilagineuse et la stabilisation ligamentaire en un temps.
Récidive et bilan morphologique : décider à froid sur les facteurs de risque
La récidive change la donne, en particulier chez la jeune athlète. Après un premier épisode, on ne peut déjà plus compter sur le LFPM, ce qui réduit la marge de sécurité offerte par les autres facteurs stabilisateurs. Un deuxième épisode impose un bilan morphologique complet : recherche d’une patella alta par l’index de Caton-Deschamps, gradation de la dysplasie trochléenne, mesure de la distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge de la trochlée (TA-GT) au scanner, et évaluation des torsions fémorale et tibiale. Des rotations de hanche équilibrées permettent d’exclure un syndrome d’antétorsion majeur sans recourir systématiquement aux coupes multi-étagées.
Cette analyse doit replacer le genou dans le contexte global du membre, de la hanche au pied. Le hallux limitus fonctionnel est ainsi recherché : il favorise une bascule brutale en pronation et un collapsus médial du genou, qui mettent l’appareil extenseur en danger. Sa correction, par ténolyse du flexor hallucis longus ou par supports plantaires actifs assurant un biofeedback au contact du sol, peut compléter la rééducation fonctionnelle et solliciter les stabilisateurs. La logique reste celle d’un traitement à la carte, où l’on additionne aux gestes locaux ce que l’examen clinique approfondi révèle en amont.
Stratégies chirurgicales à la carte : ligaments, os et hauteur rotulienne
Le geste se module selon la morphologie. La reconstruction du LFPM s’impose comme quasi incontournable lorsque le test d’appréhension reste positif. Elle s’associe, selon les cas, à une distalisation de la tubérosité tibiale en présence d’une patella alta, ou à une trochléoplastie en cas de dysplasie marquée. La trochléoplastie d’allongement, technique qui soulève la corticale antérieure du fémur au-dessus de la trochlée pour avancer le point d’engagement rotulien, agit à la fois sur l’engagement et sur la hauteur rotulienne, en limitant le recours à un abaissement franc. L’abaissement isolé, en effet, s’accompagne d’une médialisation qui peut favoriser, à long terme, une gonarthrose fémoro-tibiale interne.
La trochléoplastie de creusement ou de soustraction reste réservée aux dysplasies sévères avec éperon sus-trochléen, en gardant à l’esprit que l’os devient rigide et le geste plus délicat passé vingt-cinq à trente ans, avec un risque arthrosique accru. Des gestes complémentaires, comme une patellectomie externe partielle ou un allongement de l’aileron externe, détendent l’appareil capsulo-ligamentaire latéral et améliorent le recentrage sans release agressif. Dans les instabilités permanentes anciennes évoluées vers l’arthrose, la prothèse totale de genou, planifiée et éventuellement assistée par la robotique, vise à replacer la trochlée prothétique sous une rotule restée concave faute d’avoir été modelée par un toboggan creux durant la croissance.
Retour au sport : appréhension, kinésiophobie et décision partagée
La remise au sport ne se décide pas sur la seule cicatrisation des tissus. Elle repose sur un travail d’équilibre musculaire et de confiance, étayé par des tests fonctionnels et une évaluation dynamique, du saut sur plateforme à l’observation de la réception, particulièrement indispensable dans les sports de pivot et de contact comme le basket-ball. L’appréhension, qu’elle soit clinique au test ou fonctionnelle et persistante dans les scores rapportés par le patient, conserve une réelle pertinence clinique. Renvoyer un athlète sur le terrain en sachant qu’il se reluxera n’est pas justifiable, d’où l’importance d’une décision partagée entre médecin, thérapeute, athlète et entraîneur.
La kinésiophobie mérite une attention spécifique. Comme pour l’épaule, des modifications corticales ont été décrites après luxation, et leur traitement en aigu prévient leur chronicisation. L’imagerie mentale, déjà pratiquée par les sportifs, et plus récemment l’immersion en réalité virtuelle, peuvent contribuer à lever cette appréhension. Le risque de récidive doit être pondéré par les facteurs morphologiques restants et par l’âge : il est majeur avant seize ans et décroît ensuite, de l’ordre de 60 % des athlètes ne refaisant pas de second épisode en l’absence d’autres facteurs de risque. Écouter le patient et respecter ses attentes reste un élément déterminant de la prise en charge.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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