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Rééducation après suture de la coiffe des rotateurs : principes et protocole en trois phases
- Dr Frédéric Srour
- Rééducation post-opératoire indexée sur la cicatrisation tendineuse
- Règle des 3 P : précaution, progressivité, puissance
- Découpage en trois phases avec critères de passage
- Place de l’attelle de repos et de l’éducation thérapeutique
- Hiérarchie des techniques de rééducation selon le niveau de preuve
- Automobilisations et mobilisations passives en phase précoce
- Travail actif et chaîne fermée en phase secondaire
- Renforcement du plan postérieur et reprise du sport en phase tertiaire
- Thérapies adjuvantes : cryothérapie, électrostimulation, balnéothérapie
- Annoncer d’emblée une rééducation longue de six mois, jamais indolore
- Respecter le délai de cicatrisation et la consigne chirurgicale de sevrage d’attelle
- Ne pas franchir une phase tant que ses objectifs ne sont pas atteints
- Privilégier exercices et éducation thérapeutique, à plus fort niveau de preuve
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Frédéric Srour, congrès Medicol, 2019
La rééducation après réparation de la coiffe des rotateurs conditionne autant le résultat fonctionnel que le geste chirurgical lui-même. Cette mise au point s’appuie sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et sur le consensus de l’American Society of Shoulder and Elbow Therapists (ASES) publié en 2016, pour dégager des principes larges et reproductibles, adaptables aux habitudes de chaque chirurgien. Elle structure la prise en charge en trois phases successives indexées sur la cicatrisation tendineuse, depuis la récupération passive des mobilités jusqu’au renforcement et à la reprise du sport. Le propos est destiné au médecin référent qui suit ces patients opérés, afin de cadrer les attentes, de repérer les protocoles non conformes aux données actuelles et de hiérarchiser les techniques selon leur niveau de preuve.
Une rééducation indexée sur la cicatrisation, jamais indolore
La rééducation après suture de coiffe ne peut pas aller plus vite que la cicatrisation tendineuse, et l’amélioration symptomatique d’un patient ne justifie jamais d’accélérer le programme. Trois paramètres la déterminent : les délais biologiques de cicatrisation, les recommandations propres au chirurgien, qui fixe les modalités d’immobilisation, d’auto-rééducation et de sevrage d’attelle, et les objectifs du patient lui-même. Un sujet visant un retour à un haut niveau d’activité sera poussé plus loin dans le renforcement qu’un patient aux exigences fonctionnelles modestes.
L’idée d’une rééducation totalement indolore est un fantasme à écarter dès la première consultation. Le patient doit comprendre la distinction entre des tiraillements ou un inconfort acceptables lors des premières mobilisations, et la douleur vive qui suit la séance, survenant le soir ou le lendemain, qui elle est interdite et signe un excès de sollicitation. Expliquer cette frontière fait partie intégrante de la prise en charge et engage l’adhésion du patient à un parcours qui s’étend sur six mois.
La règle des 3 P : précaution, progressivité, puissance
La règle des 3 P résume la logique temporelle du programme. Au départ, la rééducation doit être précautionneuse pour protéger la suture tendineuse, dont la rupture compromet le résultat optimal même si une fonction acceptable peut subsister. Tout au long des six mois, la progressivité reste le maître mot et interdit les sauts d’étape. Enfin, la rééducation doit devenir puissante dans sa phase terminale, point trop souvent négligé : l’objectif n’est pas seulement de permettre les gestes de la vie quotidienne, mais de rendre l’épaule plus forte qu’avant l’intervention.
Cette règle s’adresse aussi au patient, sous une seconde déclinaison des trois P : patience, persévérance et esprit positif. La rééducation est longue et il ne faut pas lui vendre une récupération en deux mois quand elle en demande six. Le patient doit être encouragé à ne pas baisser les bras et averti que l’état d’esprit influence le résultat : un sujet volontaire et confiant progresse mieux qu’un patient anxieux et passif. Le référent a un rôle direct dans l’entretien de cette motivation au long cours.
Phase primaire : récupérer les mobilités sous attelle de repos
La première phase, d’environ six semaines, vise la récupération des mobilités passives, du coude au corps jusqu’à l’élévation maximale. L’immobilisation, en brassard coude au corps ou en abduction selon le chirurgien et le type de suture, est en réalité une attelle de repos et non une véritable immobilisation : le patient n’est jamais immobile, et il faut au contraire l’inciter à mobiliser sa scapula et à conserver une tonicité dans l’attelle. Les patients qui s’avachissent dans leur dispositif quatre à six semaines consultent moins pour leur épaule que pour des cervicalgies et des douleurs du trapèze supérieur.
L’apprentissage des automobilisations, en particulier la mobilisation main jointe où le bras sain entraîne le bras opéré, constitue la règle d’or de cette phase, bien plus utile que le pendulaire. L’objectif est de redonner confiance au patient, dont le membre peut être mal perçu après l’anesthésie, en détournant son attention de l’épaule vers le geste de la main. Cette phase repose ainsi sur la gestion de la douleur, l’éducation à l’attelle, les mobilisations passives et la surveillance de complications rares, comme le risque infectieux ou la luxation sur prothèse inversée. Le passage à la phase suivante est conditionné par l’atteinte des objectifs de mobilité, et il est différé en cas de raideur persistante.
Phase secondaire : récupération active et travail en chaîne fermée
La phase secondaire dure en moyenne dix semaines et conduit le patient jusqu’à environ quatre mois post-opératoires, terme auquel la HAS considère la rééducation comme achevée pour la majorité des cas. Elle vise la récupération des amplitudes encore manquantes, la reprise du travail pour les activités non lourdes et celle des activités quotidiennes. Le mouvement actif y est primordial, sans intensification excessive : on progresse par des exercices d’élévation sans charge avant d’introduire des sollicitations plus exigeantes.
Le travail en chaîne fermée est indispensable et trop souvent omis : la chaîne ouverte ne suffit pas. Les patients âgés, exposés aux chutes, doivent réapprendre à se réceptionner sur le membre opéré, faute de quoi ils tomberont sur le visage. Les mobilisations ne se limitent par ailleurs pas à la gléno-humérale, qu’il convient d’épargner durant ces phases : la prise en charge de l’articulation acromio-claviculaire, sans risque cicatriciel, permet de récupérer vingt à trente degrés de mobilité globale, donnée établie par les physiothérapeutes de l’équipe de Boileau à Nice.
Phase tertiaire : renforcement du plan postérieur et reprise du sport
La phase tertiaire s’étend jusqu’à six mois et restaure les amplitudes actives complètes, une fonction musculaire pleine et la réadaptation aux gestes professionnels et sportifs. Les patients opérés à cinquante, cinquante-cinq ou soixante ans entendent souvent renager ou rejouer au tennis : réparer le tendon en interdisant la reprise sportive n’aurait pas de sens, le but de la chirurgie étant précisément ce retour à six ou huit mois. Le renforcement utilise de petites charges, cinq cents grammes à un kilogramme, et des élastiques.
L’effort porte sur le plan postérieur, déficitaire dans l’épaule pathologique : infra-épineux, petit rond, deltoïde postérieur et muscles scapulaires. C’est ce plan que concernent la plupart des ruptures suturées, supéro-postérieures, les ruptures complètes du sous-scapulaire étant plus rares. La reprise sportive obéit à des critères objectifs : un patient incapable de tendre un élastique bras au-dessus de la tête à six mois ne reprend pas son sport, et un rugbyman qui ne peut s’appuyer sur le bras ne retourne pas sur le terrain. La fonction de réception conditionne l’autorisation.
Hiérarchiser les techniques selon le niveau de preuve
Les techniques de rééducation doivent être ordonnées selon leur niveau de preuve. Les exercices détiennent le niveau le plus élevé, suivis de l’éducation thérapeutique, puis de la thérapie manuelle, dont l’apport reste inférieur à celui des exercices actifs. En dessous se situent ondes de choc, laser, TENS (neurostimulation électrique transcutanée), dry needling et ultrasons, sans réelle place dans l’épaule opérée, hormis quelques indications particulières comme la tendinopathie calcifiante. Le coût des appareils est inversement proportionnel à leur niveau de preuve, alors que l’exercice et le conseil, les plus efficaces, ne coûtent presque rien.
Les thérapies adjuvantes appellent la même mesure. La cryothérapie ne réduit la douleur des dix premiers jours que dans un protocole continu peu réaliste, et un bon traitement antalgique post-opératoire la rend superflue. L’électrostimulation et le TENS restent d’intérêt limité et dépendant du patient. La balnéothérapie est utile mais non indispensable, et potentiellement délétère si elle est mal contrôlée, le bras en suspension autorisant des sollicitations répétées du tendon. Le plasma riche en plaquettes (PRP) n’a pas fait sa preuve en post-opératoire. Ces principes ont été formalisés dans un protocole large dit «proche», pensé pour s’adapter à tous les chirurgiens tout en restant conforme aux données de la littérature.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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