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Chirurgie robotique du genou : précision, sécurité et élargissement des indications
- Prof. Sébastien Lustig
- Systèmes robotiques avec et sans imagerie préopératoire
- Précision de pose, restitution de l’interligne et taille d’implant
- Sécurité peropératoire et contrôle haptique
- Élargissement des indications : prothèses partielles combinées et corrections d’axe
- Données fonctionnelles, taux de survie et registres
- Prothèse unicompartimentale robot-assistée, interne et externe
- Prothèse totale du genou robot-assistée
- Chirurgies partielles combinées, bicompartimentales et reconstruction du ligament croisé antérieur associée
- Prothèse partielle associée à une correction d’axe
- La robotique améliore la précision de pose mais ne dispense pas d’une bonne maîtrise de la technique standard
- L’imagerie préopératoire apporte un contrôle haptique qui protège les parties molles
- Penser à la préservation articulaire chez le patient jeune avant d’envisager une prothèse totale
- Adresser les genoux complexes, post-traumatiques ou aux indications combinées vers un centre équipé
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. Sébastien Lustig, congrès Medicol, 2022
La robotique appliquée à l’arthroplastie du genou est entrée tardivement en orthopédie, mais elle modifie aujourd’hui la précision du geste et la logique d’indication. Forte de près de dix ans d’utilisation, l’expérience présentée distingue deux familles de systèmes : ceux qui s’appuient sur une planification scanner préopératoire et ceux qui travaillent sans imagerie par acquisition peropératoire de repères osseux. Au-delà du gain de précision, désormais bien documenté, l’apport principal pour le confrère tient à l’élargissement des indications conservatrices, prothèses partielles combinées et corrections d’axe associées, chez des patients jeunes ou aux genoux complexes. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les bénéfices réels, les limites observées et les repères d’adressage vers un centre équipé.
Deux familles de systèmes : avec ou sans imagerie préopératoire
Sous une apparence commune, assistance informatique et bras contrôlé, les systèmes robotiques se répartissent en deux catégories qu’il faut distinguer. Les systèmes dits sans imagerie, ou « image-free », reconstruisent le genou par acquisition peropératoire de repères osseux, ce que l’on désigne par le terme de « bone morphing », et bâtissent la planification sur cette cartographie. Les systèmes avec imagerie s’appuient au contraire sur un scanner préopératoire qui sert de référence à la planification et au guidage. Dans les deux cas, l’outil prépare ensuite l’os de façon automatisée selon le plan retenu.
Cette distinction n’est pas seulement technique : elle conditionne la précision finale et le niveau de sécurité peropératoire. L’expérience rapportée a débuté dès 2013 avec des prothèses partielles posées sans imagerie, avant l’adoption plus récente d’une planification scanner. La comparaison directe des deux approches, dans une série publiée avec une équipe utilisant le scanner, montre un avantage de la planification préopératoire sur l’adéquation de la taille d’implant et sur plusieurs paramètres de pose, ce qui a fait évoluer la pratique vers les systèmes avec imagerie.
Précision de pose : ce que la robotique apporte objectivement
Le bénéfice le plus solidement établi est la précision. Les publications convergent pour montrer qu’un système robotique est au moins deux fois plus précis que la technique manuelle standard, l’outil n’étant pas sujet aux variations ponctuelles de l’opérateur. Sur les prothèses partielles, ce gain se traduit concrètement par une restitution fiable de l’interligne articulaire, paramètre déterminant qui doit être ramené à son niveau d’origine et que le robot contrôle bien mieux que le geste manuel, comme l’a confirmé une étude comparative radiologique menée sur ce critère.
Plusieurs objections classiques se trouvent relativisées par les données. L’allongement du temps opératoire est de l’ordre de cinq minutes sur les deux cents premiers cas, durée jugée non significative au regard du gain de précision et d’information. La courbe d’apprentissage est courte, une utilisation en routine étant atteinte en moins de dix cas. Enfin, sur les résultats fonctionnels à court terme, une étude prospective randomisée en aveugle avec analyse instrumentée de la marche n’a pas mis en évidence de différence à six mois, ce qui invite à situer le bénéfice de la robotique davantage dans la sécurité et la reproductibilité que dans le seul résultat fonctionnel précoce.
Sécurité peropératoire et contrôle haptique
L’introduction d’une technologie au bloc impose de vérifier qu’elle n’ajoute pas de complications. Une étude de sécurité portant sur environ quatre cents prothèses, comparant une série standard à une série robotique, n’a retrouvé aucune complication spécifique à la robotique : pas de surcroît de fractures, d’infections ni d’atteintes des parties molles. Les systèmes actuels intègrent de nombreux contrôles obligatoires qui encadrent le geste et limitent les erreurs, quel que soit le dispositif utilisé.
L’imagerie préopératoire apporte un atout de sécurité supplémentaire avec le contrôle haptique, valable pour les prothèses partielles comme totales. Ce cadre prédéfini empêche l’instrument de sortir de la zone planifiée et protège ainsi les tissus mous de lésions involontaires, contention impossible à obtenir autrement. Sur les genoux post-traumatiques notamment, ce guidage autorise une chirurgie où le robot travaille sans écarteur ni mise en tension forcée des ligaments, ce qui réduit l’agression des parties molles et constitue, en pratique, un argument fort en faveur des systèmes avec planification scanner.
Élargir les indications conservatrices chez le patient jeune
Le principal changement de pratique tient à la confiance qu’apporte la précision constante de l’outil dans les situations exigeantes. Cette assurance a permis de proposer des gestes auparavant écartés en technique standard, notamment chez le patient jeune ou lorsqu’il faut combiner plusieurs interventions. L’association d’une reconstruction du ligament croisé antérieur et d’une prothèse partielle dans le même temps illustre ce point : gérer simultanément l’interligne et la tension ligamentaire reste techniquement délicat, mais devient réalisable avec le guidage robotique.
La robotique a également ouvert la voie aux chirurgies partielles combinées, dans la filiation de l’enseignement de Philippe Cartier : plutôt qu’une prothèse totale, on peut associer plusieurs reconstructions partielles, bicompartimentales, fémoropatellaires et monocompartimentales, voire tricompartimentales dans de rares cas extrêmes. Chez des patients aux antécédents traumatiques ou ligamentaires précoces, cette stratégie préserve la fonction du genou et la proprioception. La précision de l’outil rend ces montages exigeants reproductibles, là où ils étaient difficilement envisageables sans assistance.
Corrections d'axe associées et prothèse totale
La robotique permet aussi de corriger l’anatomie tout en posant une prothèse partielle, par exemple chez un patient porteur d’une ostéotomie ancienne à qui l’on peut proposer une arthroplastie partielle entre quarante et soixante ans en intégrant la correction d’axe. Ces gestes, réputés difficiles à régler en technique conventionnelle, gagnent en sécurité avec le guidage. Sur des genoux post-traumatiques ou très endommagés, la solution partielle, plus conservatrice qu’une prothèse totale ou une allogreffe massive, devient techniquement accessible et offre des résultats rapportés à plus de dix ans dans ces situations.
Pour la prothèse totale, l’expérience est plus récente et le recul à long terme encore limité. Les systèmes sans imagerie, qui préparent l’os à la fraise, allongent sensiblement le temps opératoire et s’intègrent mal à une activité soutenue. Le passage à un système avec planification scanner a modifié la façon d’opérer : il permet d’anticiper les coupes, de discuter l’alignement dans un cadre défini en conservant une part de la déformation tibiale et fémorale, et d’obtenir des genoux équilibrés sans libération ligamentaire. Les premières mesures, au « calipeur », montrent un meilleur équilibrage qu’en technique standard.
Données fonctionnelles, survie des implants et place du référent
Les données de niveau de preuve élevé confirment l’apport de la planification scanner sur la précision, pour l’ensemble des paramètres et y compris sur les résultats fonctionnels. Sur la survie des prothèses partielles à au moins cinq ans, le taux de réintervention, qui n’équivaut pas à une reprise mais englobe des complications même mineures, atteint neuf pour cent en technique conventionnelle, sept pour cent sans imagerie, et se réduit encore avec l’imagerie préopératoire. Les registres, dont le registre australien à trois ans au minimum, attribuent les meilleurs taux de survie aux techniques robotiques avec planification scanner, ce qui a relancé l’intérêt pour ces technologies.
Pour le médecin référent, ces données dessinent une logique d’adressage claire. Le surcoût de la robotique apparaît compensé par les bénéfices et reste compatible avec un environnement médico-économique contraint. Au-delà de la gonarthrose unicompartimentale standard, ce sont surtout les genoux complexes, patients jeunes, séquelles post-traumatiques, indications combinées associant reconstruction ligamentaire, correction d’axe ou montages partiels multiples, qui justifient l’orientation vers un centre équipé, où la préservation articulaire peut être privilégiée avant d’envisager une prothèse totale.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Prof. Sébastien Lustig
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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