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Voies d’abord en arthroplastie totale de hanche : antérieure ou postérieure ?
- Dr Hadrien Stolz
- Voie antérieure : abord anatomique sans section musculaire
- Voie postérieure de Moore : abord transmusculaire extensible
- Complications propres à chaque voie d’abord
- Équivalence fonctionnelle des résultats à moyen et long terme
- Critères de choix : école, antécédents et traumatologie du cotyle
- Prothèse totale de hanche par voie antérieure
- Prothèse totale de hanche par voie postérieure de Moore
- Trochantérotomie et release péri-articulaire en cas de fémur ascensionné
- Reconstruction de paroi par greffe de tête de banque sur fracture du cotyle
- Privilégier la voie que l’on maîtrise réellement plutôt qu’un dogme
- Adapter l’abord aux antécédents médicaux et chirurgicaux du patient
- Savoir maîtriser les deux voies pour gérer la traumatologie du cotyle
- Tenir compte de l’équivalence des résultats fonctionnels à moyen terme
Brochure d'information médicale
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Dr Hadrien Stolz, congrès Medicol, 2024
La pose d’une prothèse totale de hanche (PTH) pour arthrose se fait aujourd’hui principalement par voie antérieure ou par voie postérieure, deux abords dont les indications continuent d’alimenter le débat orthopédique. Chacun présente une logique anatomique propre, des avantages d’exposition spécifiques et un profil de complications distinct, sans qu’aucun ne s’impose comme supérieur sur le plan fonctionnel à moyen et long terme. La situation suisse est particulière, avec un recours majoritaire à la voie antérieure, à l’inverse de la pratique mondiale. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle les repères anatomiques de chaque voie, leurs complications propres et la logique de choix, où priment l’expérience du chirurgien, les antécédents du patient et le contexte traumatologique.
Deux voies d'abord dominantes, deux histoires distinctes
La voie antérieure a été décrite pour la première fois en 1881 par un chirurgien allemand, puis utilisée en 1946 par les frères Judet, deux orthopédistes parisiens qui implantèrent la première prothèse de hanche par cet abord, la fameuse prothèse en acrylique. Elle fut progressivement délaissée en raison de la nécessité d’une table orthopédique pour sa réalisation et du succès concurrent de la voie postérieure de Moore, qui s’en affranchit. Son nouvel essor date du début des années 2000, avec les travaux de Thierry Siguier et de son père Marc, qui publièrent en 2004 leur technique mini-invasive détaillée étape par étape avec d’excellents résultats. Le développement d’une extension de table et d’un ancillaire dédié a ensuite permis sa diffusion mondiale.
La voie postérieure connaît une généalogie tout aussi ancienne, avec une description initiale en 1867 par un chirurgien allemand, puis des modifications apportées en 1907 par le chirurgien suisse Kocher. La voie telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui porte le nom du chirurgien américain Austin Moore, également connu pour la prothèse éponyme. Comme la voie antérieure, elle a été adaptée à la chirurgie mini-invasive dans les années 2000. À ce sujet, il convient de rappeler que mini-invasif ne signifie pas nécessairement petite incision, mais plutôt un abord respectant davantage les masses musculaires, en l’occurrence en sectionnant une moindre proportion des rotateurs de la hanche.
Voie antérieure : avantages anatomiques et exposition fémorale délicate
L’atout principal de la voie antérieure est son caractère anatomique : aucun muscle n’est décroché ni sectionné, l’abord passant dans un intervalle naturel. Cette caractéristique explique la récupération initiale légèrement plus rapide qui lui est régulièrement attribuée. L’autre avantage majeur est le confort de travail sur le cotyle, abordé bien de face, ce qui en fait la voie de prédilection pour le temps acétabulaire. En Suisse, cette voie représente aujourd’hui plus de 50 % des prothèses primaires, alors qu’elle ne concerne qu’environ 10 % des PTH posées dans le monde.
Son principal inconvénient tient à l’exposition fémorale, parfois difficile, le fémur devant être extériorisé à travers un abord étroit, ce qui expose par ailleurs au risque de fausse route. L’extension de l’abord est également malaisée, ce qui pose problème en cas de complication peropératoire telle qu’une fracture fémorale. Pour préparer le fémur, il faut abaisser le membre vers le sol, et l’oubli du relâchement de la traction expose à un étirement du nerf fémoral, dont la récupération, rarement définitive, peut être longue. L’abord met en outre à risque le nerf cutané latéral de la cuisse, dont l’incision est proche, avec des troubles sensitifs possibles dans son territoire, parfois définitifs, et de fortes variantes anatomiques quant à son trajet.
Voie postérieure : exposition fémorale aisée et extensibilité
La voie postérieure offre une position particulièrement confortable du fémur, qui se présente bien en face du chirurgien, rendant le temps fémoral très commode. Son atout déterminant est son extensibilité, aussi bien vers le haut que vers le versant caudal, ce qui s’avère précieux en cas de fracture fémorale peropératoire, mais aussi à distance. Cette caractéristique est appréciable lors de la prise en charge d’un patient porteur d’une PTH par voie postérieure qui chute et se fracture : il suffit alors de prolonger l’abord sur le fémur pour réaliser l’ostéosynthèse ou le changement d’implant. Au besoin, une trochantérotomie peut compléter l’exposition.
Ses inconvénients découlent de son caractère transmusculaire : l’abord traverse systématiquement le grand fessier et impose la section d’une partie des rotateurs externes de la hanche. La technique mini-invasive en réduit l’ampleur sans la supprimer. Le nerf sciatique chemine en arrière, à portée de l’abord, exposant à une paralysie sciatique, complication exceptionnelle mais réelle. Enfin, des douleurs postérieures au niveau de la section des rotateurs peuvent parfois persister. À l’échelle mondiale, la voie postérieure reste la plus utilisée pour la PTH, alors qu’elle ne concerne en Suisse que moins de 15 % des prothèses primaires.
Des résultats fonctionnels équivalents à moyen et long terme
La littérature consacrée au choix de la voie d’abord en arthroplastie de hanche est abondante et converge vers des conclusions remarquablement constantes. La voie antérieure procure une récupération légèrement plus rapide en phase initiale, ce qui s’explique par son caractère anatomique et l’absence de section musculaire. Cet avantage s’estompe cependant rapidement : dès deux à trois mois environ, les résultats deviennent identiques d’une voie à l’autre.
À ce stade et au-delà, aucune différence significative n’est retrouvée, que ce soit en termes de taux de luxation, d’infection, d’événement thromboembolique ou de score fonctionnel. Ce constat d’équivalence est central pour le médecin référent appelé à informer un patient : il n’existe pas de voie supérieure dans l’absolu, et le débat antérieure contre postérieure ne doit pas être présenté comme l’opposition d’une bonne et d’une mauvaise technique. La question pertinente n’est donc pas celle de la voie en soi, mais celle de sa maîtrise par l’opérateur.
Choisir la voie : école chirurgicale, antécédents et état cutané
Le déterminant le plus fréquent du choix est l’école chirurgicale dans laquelle l’opérateur a été formé et qu’il transmet à son tour à ses internes. Ce facteur, loin d’être anecdotique, garantit que le chirurgien opère par la voie qu’il pratique le plus et maîtrise le mieux. Mais le patient lui-même impose parfois le choix en raison de ses antécédents médicaux ou de son état cutané : un tablier abdominal important ou des plaques de psoriasis en regard de l’abord antérieur orientent volontiers vers une voie postérieure, afin d’éviter une incision en zone à risque infectieux.
Les antécédents chirurgicaux pèsent également dans la décision. Une patiente déjà porteuse d’une cicatrice antérieure de Smith-Petersen pour une autogreffe acétabulaire, devenue arthrosique et candidate à une prothèse, sera logiquement reprise par voie antérieure afin de réutiliser une partie de la cicatrice existante. Cette logique de continuité, qui limite le délabrement cutané et respecte les plans déjà abordés, illustre que le choix de la voie relève d’une analyse individualisée du dossier, et non de l’application mécanique d’une préférence d’école.
Traumatologie du cotyle : nécessité de maîtriser plusieurs voies
La traumatologie acétabulaire constitue le terrain où la maîtrise de plusieurs voies, antérieure, postérieure, voire la trochantérotomie, devient indispensable, le choix étant dicté par la lésion à reconstruire. Une luxation antérieure de hanche avec fracture de la tête fémorale relève d’une voie antérieure, qui permet d’aborder les dégâts antérieurs tout en préservant les structures capsulo-ligamentaires postérieures, et donc en limitant le risque de luxation prothétique. À l’inverse, une luxation postérieure avec fracture par impaction de la paroi postérieure impose une voie postérieure pour reconstruire cette paroi.
Les fractures complexes du cotyle, vues tardivement ou inopérables en aigu, illustrent l’intérêt de l’extensibilité postérieure. Une colonne antérieure avec refend transverse et atteinte de la paroi postérieure, transférée à trois mois et n’autorisant plus d’ostéosynthèse, conduit à une prothèse par voie postérieure : celle-ci permet à la fois la reconstruction de la paroi ou du toit par greffe de tête de banque et la réalisation d’une trochantérotomie pour redescendre un fémur ascensionné, complétée d’un release péri-articulaire améliorant la mobilité. La destruction de la tête fémorale au décours d’une longue histoire septique répond à la même logique reconstructrice. La maîtrise des deux voies est ainsi la condition pour s’adapter aux situations complexes.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Prothèse de hanche et chirurgie méniscale
Intervenants
Dr Hadrien Stolz
Partie du corps
Hanche
Maladies
Année
2024
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
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