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Réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs : indications, gestes et rééducation
- Dr Steve Brenn
- Dr Antonino Fugazzotto
- Dre Delphine Richarme
- Bilan d’une rupture de coiffe : corrélation clinique et arthro-IRM
- Gestion du long chef du biceps : ténodèse ou ténotomie
- Technique de réinsertion : footprint, simple versus double rangée
- Place et limites de l’acromioplastie
- Rupture traumatique du sujet jeune comme urgence relative
- Rééducation post-opératoire et facteurs pronostiques
- Ténodèse intra-articulaire du long chef du biceps
- Réinsertion arthroscopique en double rangée sur footprint avivé
- Acromioplastie ciblée et bursectomie
- Traitement conservateur par physiothérapie pour la coiffe non rompue
- Adresser sans délai toute rupture transfixiante traumatique du sujet jeune
- Pondérer l’indication par l’infiltration graisseuse, facteur pronostique majeur
- Ne pas infiltrer de cortisone avant une réparation envisagée
- Réserver la chirurgie à la coiffe rompue : la coiffe non rompue relève d’abord de la physiothérapie
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dr Steve Brenn, Dr Antonino Fugazzotto et Dre Delphine Richarme, congrès Medicol, 2019
Cette chirurgie en direct, commentée à plusieurs voix, suit la réparation arthroscopique d’une rupture transfixiante du supra-épineux chez un patient de 51 ans, travailleur de force, après une chute. Elle illustre l’enchaînement des gestes désormais standards : ténodèse du long chef du biceps, préparation du « footprint » osseux, réinsertion tendineuse en double rangée et acromioplastie ciblée. La table ronde qui l’accompagne déplace l’attention du seul geste technique vers la logique d’indication, en particulier la notion de rupture traumatique comme urgence relative et le poids pronostique de l’infiltration graisseuse. Elle rappelle aussi ce que le médecin référent gère en première ligne et les signes qui imposent un adressage rapide au chirurgien de l’épaule.
Du bilan clinique à l'arthro-IRM : poser le diagnostic lésionnel
Le tableau associe ici une chute, une impotence transitoire puis des douleurs en abduction, flexion et rotation, avec des réveils nocturnes, chez un patient de 51 ans très sollicité sur le plan manuel. L’examen retrouve une abduction et une flexion douloureuses dès 90 degrés, un test de Jobe positif, un palm-up et un test d’O’Brien douloureux. Le recours au score subjectif simple de l’épaule, exprimé en pourcentage de fonction perçue, est présenté comme un outil de suivi corrélé au score de Constant, réservant ce dernier aux rapports d’assurance ou d’expertise où une donnée objective est exigée.
L’arthro-IRM, réalisée un peu plus de trois semaines après le traumatisme, confirme une déchirure transfixiante du supra-épineux à son insertion distale, une atteinte de l’infra-épineux, une bursite sous-acromiale marquée et une tendinopathie du long chef du biceps dans sa portion horizontale. Un point technique est souligné : l’absence de diffusion du produit de contraste dans la bourse en fin d’arthrographie ne permet pas d’exclure une lésion transfixiante, car le passage du contraste se fait après mobilisation du patient. L’imagerie ne prend son sens que confrontée à l’anamnèse et à l’examen, et la causalité traumatique ou dégénérative ne se tranche pas sur les seules données de l’IRM.
Le long chef du biceps : un geste quasi systématique
L’exploration articulaire met en évidence une subluxation médiale du biceps qui creuse une nouvelle gouttière, ainsi qu’une empreinte sur le cartilage huméral. L’opérateur y rattache la lésion haute du sous-scapulaire, mais ce lien reste débattu : la table ronde rappelle que la corrélation entre subluxation du long biceps et rupture haute du sous-scapulaire n’est pas formellement établie dans les plus grandes séries. La conduite retenue est une ténodèse intra-articulaire par ancre et point simple, plutôt qu’une fixation par vis d’interférence intra-osseuse, jugée pourvoyeuse de kystes et de douleurs résiduelles. L’objectif est double : supprimer une source douloureuse difficile à distinguer de la douleur d’origine tendineuse, et limiter l’évolution de la lésion haute du sous-scapulaire, qui ne justifie pas ici de suture dédiée.
Le choix entre ténodèse et ténotomie est présenté comme une décision opérateur-dépendant, à discuter avec le patient avant l’intervention. La ténotomie simple offre un résultat fonctionnel quasi identique chez le sujet de plus de 50 ans, au prix d’un signe de Popeye généralement bien toléré. Quel que soit le procédé, un geste sur le long chef du biceps est réalisé dans la grande majorité des réparations de coiffe, le biceps étant un générateur de douleur fréquent. La tendance a évolué d’une attitude systématiquement résectrice vers une conservation du tendon lorsqu’il est intact et de bonne qualité, en particulier chez le sujet jeune.
Réinsertion tendineuse : footprint, ancres et double rangée
La réparation débute par une bursectomie qui répond à un double objectif : retirer une bourse inflammatoire douloureuse et dégager la visualisation de la lésion. Le « footprint », c’est-à-dire l’empreinte d’insertion de la coiffe sur la grande tubérosité, est ensuite avivé à la fraise jusqu’au saignement osseux, geste essentiel car la cicatrisation provient des cellules issues de l’os sous-jacent. La continuité du supra-épineux et de l’infra-épineux est rappelée : il s’agit moins de tendons distincts que d’une véritable manchette des rotateurs réinsérée d’un seul tenant sur la tubérosité.
La réinsertion est conduite en double rangée : une première rangée d’ancres médiale, proche de l’articulation, puis le passage des fils à travers le tendon et leur fixation sur une rangée latérale qui replaque la coiffe contre son footprint. La double rangée augmente la compression et la résistance biomécanique, sans supériorité clinique formellement démontrée par rapport à la simple rangée, qui reste acceptable pour une petite lésion non rétractée de bon tendon. La consigne est de réaligner anatomiquement la coiffe sans la surtendre, et la réparation est rappelée comme un processus autant biologique que mécanique, dépendant de la qualité de l’os et du tendon.
Acromioplastie : un geste à repositionner sur des bases objectives
L’acromioplastie est ici réalisée, mais son fondement historique est largement réinterrogé. La théorie du conflit antérieur, issue des travaux de Neer en 1972 puis de la classification de Bigliani sur des séries limitées, a conduit à réséquer massivement l’acromion antérieur et à sectionner le ligament coraco-acromial pendant des décennies, sur une base de preuve jugée fragile. Les données plus récentes déplacent l’attention vers le débord latéral de l’acromion et l’angle critique de l’épaule, et vers une lecture intrinsèque privilégiant la dégénérescence tendineuse plutôt que l’agression extrinsèque par un acromion dit crochu.
La portée pratique est nette. L’acromioplastie isolée sur coiffe non rompue ou tendinopathie est devenue exceptionnelle, les études longitudinales à dix ans ne montrant pas de bénéfice durable face à un traitement conservateur bien conduit. Une planification cinématique préopératoire, tenant compte de l’anatomie et des attentes fonctionnelles du patient, permet de cibler la résection et de réduire les conflits potentiels. Une remarque transversale concerne enfin la sémantique radiologique : qualifier un acromion de « crochu » ou de type Bigliani peut induire un effet nocebo et orienter à tort le patient vers la chirurgie, d’où l’intérêt d’un vocabulaire concerté avec le radiologue.
Le facteur temps : rupture traumatique du sujet jeune et infiltration graisseuse
Le message central de la table ronde renverse une idée reçue : on n’a pas toujours le temps. Une rupture transfixiante traumatique complète chez un sujet jeune constitue une urgence relative, certaines études récentes ramenant à deux mois le délai utile de réparation, au-delà duquel le tendon rétracté ne peut plus être ramené sur l’os. Tout patient porteur d’une rupture transfixiante avant 60 ans devrait à ce titre être vu par un chirurgien de l’épaule, sous peine de découvrir tardivement une situation devenue irréparable, relevant alors de chirurgies palliatives ou d’une prothèse inversée.
Le second facteur pronostique déterminant est l’infiltration graisseuse musculaire, qui progresse avec le temps et conditionne le résultat à long terme. Plus elle est avancée au moment de la réparation, plus le taux de coiffe compétente à dix ans diminue, ce qui plaide pour ne pas temporiser face à une lésion établie. La situation se complique pour le travailleur de force quinquagénaire dont la chute décompense une lésion préexistante : il faut alors distinguer l’extension aiguë, de bon pronostic après réparation, des lésions chroniques sous-jacentes au résultat plus mitigé, et intégrer la profession, l’âge, la demande fonctionnelle et le nombre de tendons atteints dans la décision.
Conservateur de première ligne et rééducation : le rôle du référent
Le partage des rôles est explicite. La coiffe non rompue, douloureuse, avec suspicion de conflit, ne relève en principe jamais d’emblée de la chirurgie : elle répond très bien à la physiothérapie, dont le niveau de preuve est élevé. La prise en charge vise la récupération de force des rotateurs latéraux, des abducteurs et des muscles scapulaires, ainsi que des amplitudes, en remobilisant des patients souvent sédentaires. La perte de force vraie, objectivée par un signe de retard en rotation externe, doit en revanche faire suspecter une rupture et orienter l’imagerie, après avoir écarté une pseudo-paralysie d’origine douloureuse réversible par anesthésie locale.
En post-opératoire, l’immobilisation par gilet dure quatre à six semaines, à retirer le plus possible pour limiter la douleur, suivie d’une phase active puis d’un travail contre résistance différé. La cicatrisation tendon-os est lente, encore incomplète à six mois, ce qui impose une progression prudente. La raideur post-opératoire, vécue comme un échec par le patient et le rééducateur, est ici présentée comme un marqueur favorable de cicatrisation. Plusieurs points de vigilance sont enfin rappelés : éviter toute infiltration de cortisone dans les mois précédant une réparation, le tabac comme facteur majeur de mauvaise cicatrisation et le diabète comme facteur de raideur et de moins bonne réparation, et la mise en confiance précoce par bloc interscalénique avec économie des opiacés.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Chirurgie de l'épaule: de l'arthroscopie à la prothèse
Intervenants
Dr Steve Brenn, Dr Antonino Fugazzotto, Dre Delphine Richarme
Partie du corps
Épaule
Maladies
Année
2019
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
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