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Alignement équilibré et arthroplastie robotisée du genou : une chirurgie guidée par les ligaments
- Prof. José Romero
- Équilibre ligamentaire prédictif comme priorité sur l’alignement osseux
- Navigation sans imagerie et morphing osseux peropératoire
- Planification 3D virtuelle de la position du composant fémoral
- Personnalisation de l’obliquité articulaire et du morphotype
- Réduction des libérations ligamentaires (releases) inutiles
- Prothèse totale de genou assistée par robot (OMNIBOTICS)
- Balance ligamentaire dynamique mesurée à travers toute l’amplitude
- Coupe fémorale guidée par robot après chirurgie virtuelle
- Reproduction de l’obliquité tibiale native préarthrosique
- Analyser la tension ligamentaire avant de privilégier l’alignement osseux
- Adapter la position et la rotation du composant fémoral à la balance
- Planifier en 3D avant toute coupe et valider chaque plan de coupe
- Limiter les libérations ligamentaires et reproduire l’axe natif équilibré
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Prof. José Romero, congrès Medicol, 2022
La prothèse totale de genou (PTG) reste grevée d’un taux résiduel de patients insatisfaits dont l’origine échappe souvent à l’analyse postopératoire classique. Cette présentation expose une technologie robotisée de nouvelle génération, la plateforme OMNIBOTICS, fondée sur l’équilibre ligamentaire prédictif et utilisée par l’intervenant avec deux ans de recul après en avoir été le premier utilisateur en Europe. Le dispositif associe navigation sans imagerie, mesure dynamique des tensions des parties molles et positionnement assisté du guide de coupe. Le raisonnement déplace la priorité de l’alignement osseux vers la balance ligamentaire, considérée comme le déterminant principal du résultat fonctionnel. Cette mise au point destinée au médecin référent rappelle la logique de l’alignement équilibré, le déroulé peropératoire et les repères d’indication, afin d’éclairer le conseil et l’adressage des patients candidats à une arthroplastie.
Du dogme de l'alignement neutre à la priorité de la balance
L’arthroplastie totale du genou a longtemps été régie par le dogme de la coupe perpendiculaire et de l’alignement mécanique neutre, érigé en garant de la longévité prothétique. L’expérience clinique impose de nuancer ce postulat : un genou correctement équilibré offre des résultats fonctionnels et un niveau de satisfaction nettement supérieurs à un genou aligné mais mal balancé. Dans cette logique, l’alignement osseux devient secondaire et la balance des tissus mous s’affirme comme le facteur prédictif principal du résultat patient.
Cette réévaluation s’appuie sur les travaux issus des courants cinématiques, qui montrent que des malalignements tibiaux ou fémoraux modérés n’entraînent pas le taux d’échec catastrophique longtemps redouté, pour autant que l’alignement et la balance restent en cohérence. L’alignement isolé prédit mal la fonction et l’échec mécanique, tandis que la balance ligamentaire possède une valeur pronostique pratique. Le concept d’alignement équilibré découle de ce constat : restaurer une cinématique stable plutôt que viser une géométrie théorique.
Architecture du système : navigation, balanceur et robot
Le système OMNIBOTICS repose sur trois composants complémentaires. La navigation utilise un morphing osseux sans imagerie : des broches sont insérées dans le fémur et le tibia, le centre articulaire est déterminé en quelques secondes, puis les surfaces fémorale et tibiale sont numérisées au palpeur, ce qui rend inutiles l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie préopératoires. Le modèle tridimensionnel est validé en temps réel pour vérifier sa précision avant tout geste de coupe.
Le cœur du dispositif est le balanceur, instrument dynamique et numérique qui applique une force contrôlée et indépendante, de l’ordre de 60 à 80 newtons, sur chaque compartiment, de l’extension à la flexion, à travers toute l’amplitude articulaire. Il succède aux distracteurs rigides et statiques d’ancienne génération en autorisant une analyse continue des espaces. Le robot, quant à lui, ne réalise pas la coupe : il positionne avec précision le guide de coupe à l’emplacement validé, le chirurgien conservant la maîtrise du geste de section.
La chirurgie virtuelle avant toute coupe
La planification précède l’incision osseuse. Après la coupe tibiale navigée, le balanceur entraîne le genou à travers son amplitude et affiche en continu la distraction des espaces et l’alignement de zéro à quatre-vingt-dix, voire cent degrés de flexion. Le système propose alors une suggestion de positionnement, que le chirurgien peut accepter ou outrepasser. La fonction d’autobalance calcule le meilleur compromis entre alignement et stabilité, mais le praticien garde la main pour ajuster varus, valgus et rotation du composant.
Cette étape constitue une véritable chirurgie virtuelle réalisée avant toute coupe fémorale. En modifiant la position du composant fémoral, notamment sa flexion, on observe directement l’effet sur l’espace en flexion : fermer cet espace passe ainsi par un ajustement de position plutôt que par un changement de taille d’implant. Le composant fémoral est posé virtuellement sur les courbes d’équilibre jusqu’à obtention de la configuration souhaitée, ce qui anticipe le résultat mécanique avant d’engager le robot.
Du plan virtuel à l'exécution robotisée
Une fois la planification validée, le robot est assemblé et aligné sur le fémur sous contrôle de la navigation, à laquelle il est asservi. Il rejoint la position vérifiée lors de la chirurgie virtuelle et y maintient le guide de coupe avec stabilité et sécurité. Le chirurgien réalise successivement les coupes, en commençant par la coupe distale, qui peut être validée immédiatement afin de vérifier la concordance entre le geste effectué et le plan prévu.
Le robot s’adapte ensuite au plan suivant : détermination de la rotation du composant fémoral, puis coupe postérieure, le guide étant repositionné à chaque étape. Cette séquence couplant validation peropératoire et repositionnement automatisé sécurise la reproductibilité des coupes et limite les écarts entre la planification et le résultat osseux obtenu, tout en laissant au chirurgien le contrôle de chaque section.
Le concept d'alignement équilibré, étape par étape
L’alignement équilibré se décompose en trois temps logiques. Le premier restaure et reproduit l’obliquité articulaire native du patient, en s’appuyant sur l’obliquité tibiale propre à chaque genou. Le deuxième quantifie dynamiquement la tension ligamentaire au moyen du balanceur, de l’extension à la flexion. Le troisième détermine la position du composant fémoral par planification 3D peropératoire, pour un alignement personnalisé et une balance des tensions conservée sur toute l’amplitude.
La finalité est une personnalisation complète : l’obliquité articulaire est respectée plutôt que normalisée, la tension ligamentaire est mesurée et non estimée, et l’alignement est intégré à la position du composant fémoral. Cette approche tend à supprimer ou réduire au minimum les libérations ligamentaires, dont l’excès fragilise l’enveloppe des parties molles. La démarche reproduit l’équilibre fonctionnel antérieur à l’arthrose plutôt que d’imposer un axe géométrique uniforme.
Illustrations cliniques : du genou varus au genou valgus
Le cas d’un homme de soixante-dix-huit ans présentant un varus de six degrés du côté symptomatique illustre la méthode. L’obliquité tibiale native est identifiée, puis la coupe tibiale est réglée pour la reproduire, premier temps de l’équilibrage. Le balanceur analyse ensuite la situation et propose un compromis, le chirurgien pouvant avancer le composant fémoral pour ajuster l’espace en flexion. L’objectif n’est pas un axe neutre mais la restauration d’un alignement global cohérent avec la balance, en l’occurrence proche du varus natif du membre controlatéral.
Le cas d’une femme de soixante-quinze ans avec un valgus de douze degrés montre l’intérêt d’analyser le siège de la déformation. L’obliquité tibiale étant souvent neutre dans le valgus, la déformation siégeant au versant fémoral, la coupe tibiale est réglée à zéro degré conformément à l’anatomie préarthrosique. Le composant fémoral est ensuite positionné pour obtenir un valgus modéré avec une tension ligamentaire correcte, en limitant les libérations. La discussion préalable avec le patient sur son axe d’origine guide le choix de reproduire ou de corriger partiellement la déformation.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Robotique dans l'arthroplastie du genou et instabilité rotulienne
Intervenants
Prof. José Romero
Partie du corps
Genou
Maladies
Année
2022
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
Prévention des blessures
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