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Hallux limitus fonctionnel : indications et stratégie thérapeutique de la libération arthroscopique du tendon long fléchisseur de l’hallux
- Dre Marianne Hélix-Giordanino
- Dre Solenne Frey
- Effet de ténodèse du tendon long fléchisseur de l’hallux et retentissement sur l’appui
- Recherche systématique de l’hallux limitus fonctionnel : stretch test et examen clinique
- Évaluation par scores subjectifs et classification échographique des lésions
- Indications par motif de consultation : voûte, premier rayon, rayons latéraux, cheville
- Stratégie cause contre conséquence et place du traitement conservateur
- Traitement médical de première ligne : ostéopathie, rééducation et traitement podologique
- Libération arthroscopique postérieure du tendon long fléchisseur de l’hallux
- Bilan de marche podologique préopératoire et postopératoire
- Gestes secondaires sur le premier rayon ou les rayons latéraux selon l’évolution
- Rechercher systématiquement l’hallux limitus fonctionnel par le stretch test, le patient ne consultant jamais pour lui
- Expliquer et montrer le test au patient pour l’impliquer avant un geste postérieur sur une plainte d’avant-pied
- Distinguer la cause de la conséquence et tenter le traitement conservateur avant toute chirurgie osseuse
- Privilégier le traitement du tendon dans les instabilités de cheville subjectives sans lésion ligamentaire
Brochure d'information médicale
Découvrez notre brochure d’information à destination des patients.
Dre Marianne Hélix-Giordanino et Dre Solenne Frey, congrès Medicol, 2023
L’hallux limitus fonctionnel reste une entité méconnue, alors qu’un effet de ténodèse du tendon long fléchisseur de l’hallux est retrouvé chez une majorité de patients et qu’il retentit sur l’appui et l’ensemble de l’avant-pied. Le patient ne consulte jamais pour cette pathologie elle-même mais pour ses conséquences, douleurs de voûte, métatarsalgies, troubles du premier rayon ou instabilité de cheville, ce qui impose de la rechercher systématiquement à l’examen. Cette mise au point, issue d’une série clinique marseillaise de patients opérés d’une libération arthroscopique postérieure, expose la logique d’indication et de décision destinée au confrère. Elle rappelle qu’il n’existe pas d’algorithme univoque, mais une démarche individualisée fondée sur le motif de consultation, l’ancienneté des symptômes et l’imagerie. L’objectif est de donner au médecin référent des repères pour dépister la pathologie, conduire le traitement conservateur de première ligne et préciser quand adresser.
Une pathologie méconnue au retentissement biomécanique réel
L’hallux limitus fonctionnel souffre d’un défaut de reconnaissance, y compris chez les spécialistes du pied et de la cheville, dont beaucoup ne testent pas le tendon long fléchisseur de l’hallux (FHL) dans le cadre d’un bilan d’instabilité de cheville. Cette lacune est regrettable car l’effet de ténodèse est fréquent : longtemps estimé à 50 %, il a été retrouvé chez 66 % d’une population générale dans une étude récente d’une équipe genevoise. Ce chiffre rappelle que le phénomène n’est ni anecdotique ni purement théorique, et qu’il mérite d’entrer dans l’examen systématique du pied douloureux.
Au-delà de sa fréquence, l’implication biomécanique de cet effet de ténodèse au niveau des appuis a été démontrée, notamment dans les travaux conduits avec le Dr Jacques Vallotton. L’enjeu de la série présentée était précisément de sortir cette entité d’un statut un peu mystique pour lui apporter des preuves cliniques. La technique de libération arthroscopique postérieure étant déjà considérée comme fiable et efficace, la question portait sur l’amélioration symptomatique réelle et sur la précision des indications, encore éparses mais ciblées au moment de l’inclusion.
Méthodologie de la série : scores subjectifs et classification échographique
L’évaluation a reposé sur une cohorte rétrospective construite sur une base de données prospective, regroupant 83 patients inclus sur deux années. Tous présentaient un effet de ténodèse clinique et avaient bénéficié d’une échographie réalisée par deux échographistes, la chirurgie étant assurée par deux opérateurs et l’évaluation confiée à un évaluateur indépendant. La démographie était classique : prédominance féminine, âge moyen autour de 40 ans, indice de masse corporelle légèrement au-dessus de la normale, patients actifs souvent gênés à la fois dans la vie quotidienne et dans le sport.
Le suivi a privilégié des scores rapportés par le patient, sans score de mobilité. Le score fonctionnel retenu, le SFAV publié par une équipe toulousaine, demande simplement au patient d’estimer sur une échelle de 0 à 100 % la valeur qu’il accorde à son pied ; il s’est révélé corrélé aux scores de pied et de cheville plus complexes, ce qui justifiait son emploi. Le sport était analysé par type, réparti en sept groupes pour distinguer la danse, la course et le trail, la marche et la randonnée, l’intensité étant approchée par un score de Tegner adapté du genou. L’échographie classait les lésions en quatre groupes : fibres basses, atteinte du rétinaculum, ténosynovite ou tendinopathie, et conflit osseux postérieur.
Résultats cliniques et profil du candidat idéal
Au recul moyen de 2,2 ans, la disparition de l’effet de ténodèse était constante, avec un stretch test négativé, et la satisfaction s’est améliorée de façon statistiquement significative, autour de 7 sur 10, la plupart des patients atteignant 8 ou plus. Le score SFAV est passé en moyenne de 35 % en préopératoire à près de 73 % en postopératoire, amélioration significative mais faiblement corrélée aux paramètres démographiques, la seule corrélation nette étant observée chez les femmes. Quelques tendances se dégageaient néanmoins : meilleurs résultats chez les patients porteurs de fibres basses, dans les douleurs de voûte exclusives et dans les instabilités fonctionnelles de cheville, alors que les conflits osseux postérieurs répondaient moins bien.
Le profil du candidat idéal se résume à une femme d’environ 40 ans, pratiquant un sport de propulsion et présentant des douleurs de voûte, ces sports sollicitant davantage le FHL en fin d’appui. La série n’est cependant pas exempte de limites et de complications : neuropathies sur anesthésie locorégionale, algodystrophies, un cas de sepsis sur les voies d’abord, deux lésions iatrogènes du rameau calcanéen médial, et quelques reprises. Le délai de reprise du sport, de l’ordre de cinq mois, est apparu long, la moitié des patients reprenant le travail en moins de 45 jours mais avec des extrêmes très variables ; ces durées sont possiblement liées à une double courbe d’apprentissage anesthésique et chirurgicale et à une prudence initiale sur les indications, la sectorisation par groupe ne donnant d’ailleurs pas une puissance suffisante pour conclure fermement.
Dépister et expliquer : la consultation initiale
Le point décisif pour le référent est que le patient ne consulte jamais pour son hallux limitus fonctionnel : il vient pour une autre plainte, et c’est au praticien de penser à l’examiner, à pratiquer le stretch test et à rechercher la pathologie. Une fois identifiée, elle doit être montrée et expliquée au patient pour en faire un partenaire, faute de quoi il comprendra mal qu’on lui propose une arthroscopie postérieure de cheville alors qu’il consulte pour un problème d’avant-pied. Cette pédagogie conditionne l’adhésion au geste.
La consultation initiale comporte l’analyse de la marche et du système suro-achilléo-plantaire, avec lequel l’hallux limitus fonctionnel est étroitement intriqué, puis la recherche systématique du limitus par le stretch test. On cherche des douleurs sur le trajet du FHL, souvent prises à tort pour une aponévrosite plantaire, et l’on apprécie les conséquences sur la cheville et sur l’avant-pied, premier métatarsien comme orteils latéraux. La règle est de proposer d’abord un traitement médical, ostéopathie, rééducation puis traitement podologique, et de prescrire une imagerie si besoin, en distinguant clairement la cause, qui peut être le FHL, de la conséquence à traiter.
Décider entre cause et conséquence selon le motif de consultation
L’absence d’algorithme univoque tient à la multiplicité des présentations. Devant une plainte évoquant une aponévrosite plantaire résistante aux ondes de choc, l’interrogatoire et l’examen redressent souvent le diagnostic vers une douleur du FHL au point de passage du trajet vertical à horizontal, avec des douleurs rétromédiales : le traitement arthroscopique y est efficace car il traite cause et conséquence en un seul geste. Sur le premier rayon, là où l’on proposait autrefois d’emblée une ostéotomie potentiellement enraidissante, la tendance est désormais de traiter d’abord le FHL et d’attendre l’efficacité de ce geste avant d’envisager secondairement une intervention articulaire.
Sur les rayons latéraux, métatarsalgies, syndrome de Morton ou déformations d’orteils, la décision dépend de l’âge, de l’ancienneté des symptômes et de l’imagerie : un patient jeune aux symptômes récents bénéficie volontiers du traitement de la cause, tandis qu’une pathologie ancienne et installée impose de prévenir que le seul geste sur le FHL pourrait ne pas suffire. Cette individualisation explique l’absence de recette : la prise en charge n’est pas systématisée, elle dépend du caractère aigu, post-traumatique ou congénital de l’atteinte, des données d’imagerie, des symptômes et du patient lui-même, certains n’adhérant pas à la logique proposée.
Le cas particulier de l'instabilité de cheville
Les symptômes d’instabilité de cheville imposent de séparer deux situations. En présence d’une laxité vraie, avec lésion échographique du ligament collatéral latéral, le seul traitement du FHL ne réglera pas l’instabilité : il faut réparer le plan ligamentaire externe, et la séquence logique consiste vraisemblablement à traiter d’abord le FHL puis le ligament, afin de ne pas laisser la cause récidiver. Cette stratégie n’est pas appliquée systématiquement, mais elle correspond à l’attitude jugée souhaitable.
Les instabilités dites subjectives constituent à l’inverse l’indication où le traitement arthroscopique du FHL s’est montré le plus efficace dans la série. Ces patients décrivent des dérobements et des douleurs de cheville sans lésion échographique du ligament collatéral latéral. Lorsque le traitement médical, ostéopathie, kinésithérapie et semelles, échoue, le geste arthroscopique apporte un bénéfice net, au point qu’il ne faut pas s’en priver chez ces patients longtemps restés sans solution. L’ensemble confirme qu’il faut penser à l’hallux limitus fonctionnel, le rechercher et le traiter, tout en gardant à l’esprit que ce geste ne résout pas toutes les situations.
Type de vidéo
Congrès Medicol
Thème de l'évènement
Hallux Limitus Fonctionnel: un nouveau paradigme
Intervenants
Dre Marianne Hélix-Giordanino, Dre Solenne Frey
Partie du corps
Pied
Maladies
Année
2023
Chirurgie:
Pathologie:
Tendinites; Douleurs chroniques; Troubles liés au matériel
Thèmatique:
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